徐丽奎

（湖北省随州市曾都区南郊卫生院，441300）

・卫生事业管理・

新农合门诊统筹为参合农民保驾护航

徐丽奎

（湖北省随州市曾都区南郊卫生院，441300）

新型农村合作医疗自实施以来，确实解决了农民看病难、看病贵的问题，尤其是新农合门诊统筹更是让参合农民减轻了负担，实实在在地为参合农民的健康保驾护航。

新型农村合作医疗；门诊统筹；补偿；审核

曾都区南郊卫生院为一级甲等医院，于2007年12月31日正式实施新型农村合作医疗政策，2010年1月1日开始实行新农合门诊统筹。执行2年来，参合农民反响良好。为进一步保护参合农民利益，确保新农合基金的安全使用，结合南郊卫生院实际，对南郊各定点医疗机构门诊统筹进行合理管理。

1 建立健全组织机构

1.1 组织领导 卫生院成立门诊统筹工作领导小组和工作专班，院长任组长，副院长任副组长，各科室主任分管新农合工作，合管科主任具体负责。

1.2 科室设置 卫生院成立合管科，各成员分工协作，完善日常工作。

2 牢牢把握相关政策

2.1 补偿原则 南郊卫生院2013年对门诊药费实行统筹，采取“全区统一管理、分镇包干使用”的原则，对患者实行“按比例补偿，每日限额，年度封顶”的方式，对医疗机构实行“超支按比例分担”的办法。

2.2 补偿标准 参合农民因病在门诊就医，可获得治疗期间的药品费、手术费、治疗费，以及常规检查费用的现场补偿。补偿比例：参合农民在本镇（办事处）辖区内定点医疗机构发生的门诊费用，镇（办事处）卫生院按55%比例给予补偿，村卫生室按45%比例给予补偿。每日发生的门诊费用卫生院补偿封顶线为22元（即每日门诊总费用≤40元），村卫生室为13.5元（即每日门诊总费用≤30元），年度累计封顶线为200元，超过封顶线的金额全部由个人负担。

2.3 一般诊疗费的补偿 参合农民在本镇（办事处）辖区内定点医疗机构发生的门诊一般诊疗费，按镇级医疗机构7元/d、村级医疗机构4元/d定额补偿。一般诊疗费的年度累计封顶线为100元，超过封顶线的金额由患者个人负担。

2.4 不补偿范围 在本镇（办事处）外医疗机构就诊发生的门诊费用；曾都区新农合基本用药目录之外的药品费用；在村级卫生室连续就诊3 d而未确诊亦未转诊而发生的费用；经调查审核属舞弊行为的医疗费用。

3 规范掌握操作步骤

卫生院将门诊统筹患者就诊流程图公示在门诊大厅显眼位置。医生、药剂、收费、合管人员熟练掌握相关政策和就诊流程。

3.1 参合患者到卫生院门诊就诊 患者凭合作医疗卡到门诊就诊，门诊接诊医生开具电子处方及合作医疗专用处方一式两份，患者持处方到收费室，收费员验卡后认真填写《曾都区新农合门诊统筹补偿登记表》，划价并在电脑农合系统门诊统筹管理软件上做好登记并进行核算，同时患者在补偿登记表及处方上签字认可，患者现金交纳补偿后自付部分，收费员在处方上签章，患者方可到药房取药、接受治疗等。

3.2 参合患者到村卫生室就诊 患者凭合作医疗卡到卫生室就诊，接诊医生电脑验卡后开具合作医疗专用处方一式两份。划价，认真填写《曾都区新农合门诊统筹补偿登记表》，并将处方上的所有明细录入电脑（处方上的明细费用与登记表及电脑录入费用总额完全一致），在电脑农合系统门诊统筹管理软件上做好登记并进行核算，同时患者在补偿登记表及处方上签字认可，患者现金交纳补偿后自付部分后，方能取药、接受治疗。

3.3 时间要求 卫生院门诊及各村卫生室每月20日必须扎账。卫生院汇总后于当月26日报区合管办。

4 认真做好补偿审核

4.1 处方审核 ①专用处方笺书写要求清晰、规范（格式、中文书写、签名、划价），一项不规范的不合格处方不予审核。②抗生素联用必须遵循药理学原理及临床诊断依据，防止抗生素滥用。村卫生室在一般情况下禁用激素（局部外用除外），如必须使用应有临床诊断依据及药理学原理，超规范用药不予补偿。③执行药品零价格收费，超收部分审核扣除。④划价无明细者，该处方不予审核补偿。

4.2 登记表审核 ①登记表各栏目必须填写齐全，一项不全者，该项不予核销。②患者连续治疗3 d后，又出现诊疗者必须出示镇卫生院或上级医院诊断证明书或检查报告单，否则不予核销。③初步诊断必须明确，并与处方用药一致，诊断与用药不相符的不予核销。④患者必须同时在处方和登记表上签字，不得代签，如确实需代签应由患者加按手印，不符合的不予审核。⑤按时收取“新农合门诊统筹补偿汇总月报表”。并与登记表、农合处方、新农合门诊统筹补偿系统核对是否一致。

5 严格依规监督管理

5.1 信息管理 药物目录和价格上墙公开公示；诊疗价格上墙公开公示；补偿结果分月上墙公开公示；就诊及补偿信息24 h内录入管理系统；保持管理系统正常运行。

5.2 现场管理 分管院长进行每月不少于2次的村级督查；合管科定期督查；督查应有记录（每室每月抽查10张处方，核查处方装订后另存档，区合管办复核。填写内容——某某卫生室：正规划价处方XX张，占XX%，违规收费XX元，核查人员签名XX）；有督查对象签字；网上适时监控，发现问题及时纠正。

5.3 检查内容 ①故意将非参合人员的医疗费列入参合人员补偿的；虚报患者、开假处方、张冠李戴等违规行为的；为非定点医疗机构提供方便，代报骗取基金的；开人情方，将斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀和交通事故等医疗费纳入补偿的。②分解大处方进行分次补偿的；误导患者签空头处方（表格），事后填充处方（表格）内容列入补偿的；擅自增加收费项目、抬高收费标准的；因身份认证疏忽，造成基金损失的。③连续治疗＞3 d无诊断、检查依据的；将目录外用药纳入补偿的；处方用药与实际用药不相符的；处方无明细划价或划价与真实收费不相符的；违规使用激素的或抗生素联用（静脉给药）＞2种的。④处方（表格）内患者未签名或代签名患者未按手印的；不按政策比例补偿而出现多补或少补现象的；一天内轮流使用家庭其他成员农合卡的。⑤不配合或拒绝稽查人员现场调查取证，或不按要求限期整改的；隐瞒收费不入账，给稽查和统计分析工作造成困难的；当月未进行门诊补偿资料公示或不及时进行住院补偿和政策公示的。⑥不按月及时报送门诊补偿资料的；补偿表格、门诊登记簿项目填写不全的；对五保、低保、孤儿等特殊人员收取诊费的；处方不按规定书写或无补偿记录的。⑦合作医疗记录单未进行补偿记录的；无证实施补偿或填报证号与实际证号不相符的；目录中药品未实施合作医疗补偿的。⑧不及时向就诊患者宣传合作医疗补偿政策的；合作医疗档案资料未装订或保管不全的；将《合作医疗证》借与未参合人员享受门诊补偿的；在门诊医疗过程中拒绝出示《合作医疗证》和其他证件而无理取闹的。⑨暴力胁迫医务人员无原则实施门诊补偿的；向合作医疗管理调查机关作伪证，扰乱监管工作秩序的。

审核员将审核重（疑）点归纳汇总上报分管领导，随时安排监管员进村入户调查核实，同时填写“合作医疗现场监督检查记录”，完善签字手续后报送合管办。合管办根据监管调查情况按照“合作医疗门诊补偿违规罚则”严肃查处。情节严重的取消新农合定点资质，吊销医疗机构执业许可证，取消乡医资格，确保参合农民利益不受损。

1672-7185（2014）09-0005-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.004

2014-02-11）

R197

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