丁怀玉，王俊杰，朱皓，刘俊

急诊经皮冠状动脉介入术后替罗非班诱发极重度血小板减少症一例

丁怀玉，王俊杰，朱皓，刘俊

1 临床资料

患者，男性，67岁，因“突发胸痛2 h”入院。既往有吸烟史，否认患有高血压、糖尿病及血液系统疾病史。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏60 次／min，呼吸18 次/min，血压106/54 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。心、肺无阳性体征。入院心电图V1～5、I、aVL导联ST段抬高0.2～0.8 mV，T波直立。心肌损伤标志物（发病2 h）正常。初步诊断：冠心病，急性前间壁、前壁、高侧壁ST段抬高性心肌梗死，Killip l级。经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗术（PCI）前：血常规白细胞（WBC）6.22×109/L、红细胞（RBC） 4.43×1012/L、血红蛋白（HB） 132 g/L、血小板（PLT） 146.4×109/L，凝血象、肝肾功能正常；给予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服后，经右股动脉入路行冠脉造影显示左前降支近段闭塞，前向血流心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI） 0级，左主干、回旋支及右冠脉大致正常。开通左前降支，置入EXCEL 3.5×24 mm支架1枚，前向血流达到TIMI 3级。术中应用普通肝素8000 U；术后常规抗血小板治疗，给予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg，1次/d，同时给予依诺肝素60 mg，每12 h一次；术后给予替罗非班0.12 μ g/（kg.min）持续泵入。术后第5 h出现右腹股沟穿刺处8×10 cm巨大血肿，上肢采血部位渗血不止，并出现呕吐咖啡样物（潜血+）。急查血常规： WBC 8.07×109/L、RBC 4.00×1012/L、HB 121 g/L、PLT 7.2×109/L。遂停用所有抗血小板聚集、抗凝药物，加用质子泵抑制剂；给予地塞米松5 mg静脉推注；右股动脉穿刺处绷带加压包扎；并输注血小板1单位。停药后13 h复查血常规： WBC 6.61×109/L、RBC 3.68×1012/L、HB 115 g/L、PLT 52.6×109/L。为预防支架内血栓形成，继续给予阿司匹林、氯吡格雷口服和依诺肝素皮下注射。替罗非班停药后8天复查血常规： WBC 7.93×109/L、RBC 3.42×1012/L、HB 102 g/L、PLT 107.3×109/L。

2 讨论

本例患者入院时血小板计数正常，但行急诊PCI术后当天，出现血小板计数严重下降，经外周血涂片检查排除了假性血小板减少的可能，考虑为药物引起的血小板减少。患者围术期使用了多种可能引起血小板减少的药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班和肝素。但患者在血小板回升后再次使用阿司匹林、氯吡格雷和依诺肝素均未引起血小板计数再次降低，因此可以除外上述三种药物。肝素相关血小板减少多在首次用药5～10 d时出现，7～14 d出现诊断水平的血小板计数减少。本例患者系在术中使用普通肝素，术后当天即出现出血和血小板减少，不符合肝素相关血小板减少的特点，因此也予以排除。替罗非班引起的血小板减少多发生在用药2～24 h，本例使用替罗非班约5 h时出现血小板计数明显降低，因此考虑系替罗非班所致。

本例提示，在临床工作中对于GPIIb／Ⅲa受体拮抗剂所致的极重度血小板减少症要提高警惕。用药期间特别是2～24 h内应严密监测相关实验室指标，观察是否出现血小板计数减少等情况。一旦发现血小板减少应该立即停用所有抗血小板和抗凝药物，密切观察血小板的变化，多数患者的血小板在短期内可以恢复，必要时输注新鲜血小板和应用激素对此症是最有效的治疗手段。

2013-09-25）

（助理编辑：曹洪红）

116011 辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院 心内科

丁怀玉 主治医师 博士 主要从事冠心病诊治 Email:dhy791211@hotmail.com 通讯作者:王俊杰 Email:junjiew@126.com

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