章治平 罗开元 王明春 李 波 杨 嵘 褚 焱

（云南省第二人民医院 腹部外科中心普外科,云南 昆明 650021）

同时显露双侧喉返神经的甲状腺手术442例

章治平 罗开元 王明春 李 波 杨 嵘 褚 焱

（云南省第二人民医院 腹部外科中心普外科,云南 昆明 650021）

目的甲状腺术中观察喉返神经与甲状腺下动脉的关系，探讨避免因显露而造成喉返神经医源性损伤的预防措施。方法回顾研究我科2009年1月至2013年5月收治的442例同时双侧显露喉返神经的甲状腺手术患者的病历资料。结果所有病例均成功显露双侧喉返返神经，发现右侧1条“非返性喉返神经”。左侧喉返神经主干位于甲状腺下动脉之前、之后和动脉分叉之间的比例分别为27.15%（120/442）、40.95%（181/442）和31.90%（141/442）；右侧分别为19.23%（85/442）、43.21%（191/442）和37.55%（166/442）。医源性神经损伤3例，永久性损伤1例，暂时性损伤2例。神经减压3例，半年内神经功能恢复3例。结论尽管喉返神经与甲状腺下动脉的关系不恒定，但经验丰富、熟悉喉返神经解剖特点的医师，术中耐心的显露辨认和保护可以避免喉返神经的医源性损伤。

喉返神经；解剖；甲状腺切除术；医源性损伤

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取442于2009年1月至2013年5月在我院接受治疗甲状腺手术治疗的患者为研究对象,上述选取对象中女328例,男114例,年龄12～77岁,平均年龄（36.7±10.8）岁；上述选取患者均因为颈部淋巴结异常肿大或甲状腺包块而接受诊治；其中首次手术和再次手术患者依次为387例和55例；病理检查发现因甲状腺包块或颈淋巴结肿大就诊,其中387例为首次手术,55例为再次手术。结节性甲状腺肿,甲状腺癌、原发性甲亢、甲状腺腺瘤,桥本氏甲状腺炎患者人数依次为222、138、10、65、7例；接受相应手术治疗前均给予间接喉镜声带功能以及声嘶史检查发现:6例患者存在声嘶症状,均伴随一侧声带麻痹,同时4例患者一侧声带麻痹因对侧声带代偿内收而无声嘶。

1.2 手术方法

①神经显露手术:将患者甲状腺被膜剪开后,先将该组织中的静脉进行结扎处理,并在借助甲状腺钳的作用下使得甲状腺向对侧迁移,再将该组织下方静脉结扎,依据患者的实际情况对甲状腺上下极进行适当的游离处理,使得该组织后外侧及周边气管食管沟充分显露,随后依据显露的食管沟寻找甲状腺下动脉或喉返神经,随后依据神经走行上方向解剖此法显露806条,其中左侧和右侧分别显露512条和294条；该法并未发现喉返神经者,在经入喉处下方且位于甲状腺软骨下角下方1 cm左右探寻,随后向下解剖；该法共显露78条,其中左侧和右侧依次为48条和30条。②术中处理:对于术前检测出有声带麻痹或声嘶者,术中解剖检查发现肿瘤浸润2例,瘢痕或包块压迫1例,神经减压处理3例。

1.3 喉返神经的判定

喉返神经损伤:术后发生声音嘶哑症状,在术后1周、6个月后回院复查,喉镜检查发现一侧声带麻痹者；永久性喉返神经损伤:随访6个月后,仍存在声嘶症状,或者同侧声带仍旧麻痹者；对于术前已经出现喉返神经麻痹患者,并不纳入医源性损伤范围内。

1.4 数据获取方式

上述所有患者在接受手术治疗后,均给予随访,随访时间12个月；统计和记录甲状腺下动脉与喉返神经之间的交叉关系,观察喉返神经喉外分支以及医源性喉返神经损伤情况及恢复情况。

2 结 果

所有病例均成功显露双侧喉返神经,术中未发现甲状腺下动脉缺如患者；位于甲状腺下动脉之前、之后以及动脉分叉之间的左侧喉返神经主干比例分别依次为27.15%（120/442）、40.95%（181/442）和 31.90% （141/442）；右侧分别为19.23%（85/442）、43.21%（191/442）和 37.55%（166/442）。发现右侧1条“非返性喉返神经”,占0.23%。其中医源性神经损伤3例,永久性损伤1例,暂时性损伤2例。神经减压3例,半年内神经功能恢复3例。

3 讨 论

3.1 甲状腺下动脉与喉返神经之间的解剖关系

从解剖学角度上看,沿气管食管沟方向走行的喉返神经延伸直至咽下缩肌下缘以及环甲关节后方处进入喉内组织,并发挥其神经感觉和运动功能,同时甲状腺下动脉与该组织下极有着紧密的联系,因此临床上开展甲状腺手术很容易对周边组织造成损伤。此外,喉返神经与甲状腺下动脉之间的生理关系相对不恒定,这给甲状腺手术带来一定的困难和风险。本文研究发现,在甲状腺下动脉走行的喉返神经且位于该动脉主干前、后以及分叉之间的比例依次为27.15%、40.95%和31.90%,而在右侧比列依次为19.23%、43.21%和37.55%,这也就是说喉返神经和该下动脉之间的关系并未表现出足够的稳定性,相对较不恒定,这与其他研究文献报道内容基本保持一致[1]。

3.2 甲状腺手术时行喉返神经显露的原因

在行甲状腺手术时,切除的甲状腺组织越大,对喉返神经造成的损伤的概率就越高。有研究文献表明,手术中切除甲状腺组织的范围与喉返神经的损伤有着紧密的联系,其中甲状腺侧叶全切除、侧叶次全切除、侧叶切除及同侧淋巴结清扫和甲状腺部分切除术对喉返神经造成术中损伤的概率以此分别为0.88%、0.36%、1.64%和0.11%[2]。这说明在行甲状腺手术时将喉返神经显露是极为必要的。有研究文献认为,在行甲状腺次全切除以上范围的手术、甲状腺后外侧部分切除手术、双侧甲状腺手术、术前存在声带麻痹患者等治疗时,均应在手术同期行喉返神经显露术[3],这对避免术中造成喉返神经医源性损伤有着积极意义；本文研究中3例患者给予神经减压处理,随访发现2例患者半年后症状均得到了明显缓解。

综上所述,喉返神经与甲状腺下动脉的关系不恒定,因此为了保证行甲状腺手术时降低对喉返神经造成的伤害,应给予喉返神经显露术处理。

[1] 鲁凯,姚壮凯,刘东,等.甲状腺手术中直视显露喉返神经的意义及方法比较[J].中华内分泌外科杂志,2011,5(2):99-100.

[2] 覃谦,李洪,王力斌,等.甲状腺切除术中喉返神经解剖与未解剖对其损伤的比较研究[J].中华内分泌外科杂志,2010,4(6):405-408

[3] 程若川,艾杨卿,刁畅,等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(5):351-355.

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1671-8194（2014）25-0246-02