肖文星 何 海 毛成萍 黄伟杰 周 群

（湖南省怀化市解放军第535医院,湖南 怀化 418000）

左下肢深静脉血栓的治疗体会

肖文星 何 海 毛成萍 黄伟杰 周 群

（湖南省怀化市解放军第535医院,湖南 怀化 418000）

深静脉血栓；滤器；抗凝；溶栓

随着人均寿命的延长,髋、膝关节置换等外科手术的增加,癌症发病率不断提高,下肢深静脉血栓（DVT）在临床中越来越常见。鉴于DVT患者可能出现栓子脱落,导致肺栓塞危及生命,而下腔静脉内滤器置入[1]认为可以有效预防肺栓塞的发生,因此在DVT治疗过程中,下腔静脉内滤器置入在部分医师成为了一种常规手段。但考虑到左下肢静脉的解剖特点,我们认为不一定需要使用滤器来预防肺栓塞。在我科于2010年5月至2013年7月收治的单纯药物治疗的33例左下肢DVT患者,效果满意,没有出现肺栓塞并发症,为DVT患者提供了一种新的治疗思路,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

本组患者共33例,其中男15例,女18例；年龄最小32岁,最大78岁,平均（45.0±12.1）岁。血栓都位于左下肢。病程1～15 d,平均（7.2±2.1）d。发病因素:外科术后29例,无明显致病因素4例。

1.2 诊断

①临床表现:小腿疼痛,腓肠肌压痛21例,小腿及踝部出现水肿33例,大腿肿胀28例,左下肢皮肤黄白或略有发绀31例,1例肤色正常, 1例呈青紫色。33例患者均有不同部位、不同程度的压痛,主要是小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉走行处压痛。②辅助检查:彩色多普勒超声血流探头可以显示静脉内血栓的长度及血管腔堵塞的程度,可以作为下肢深静脉血栓的主要手段和有效手段,本组所有病例均经彩色多普勒超声确诊,其中中央型20例,混合型15例。

1.3 药物治疗措施

尿激酶为6000 U/kg从患侧肢体远端浅静脉泵入,6～8 h泵完,每天1次,持续7～15 d。同侧大腿以止血带捆扎,以使药物通过交通支从浅静脉向深静脉回流；同时给予低分子肝素和华法林抗凝:其中华法林2.5 mg,口服,1天1次；低分子肝素钙每次100 U/kg,每12 h 1次,皮下注射。共同抗凝4～6 d,调整华法林剂量,使PT-INR维持在1.6～2.5后停低分子肝素钙,继续华法林抗凝。

2 治疗结果

大部分患者24～48 h后患侧肢体肿胀明显减轻,肢体颜色明显较前好转、红润。所有患者10～20 d后患肢基本恢复正常,卧位时腿围、肤色恢复与健肢相同；3例久站后患肢教卧位时肿胀,皮肤轻度发绀,考虑静脉瓣膜功能不全,加用弹力袜后肿胀消失。复查患肢彩超25例血流恢复正常,管腔大小与对侧基本一致,8例患者血流部分恢复。出院后的随访中,4例下肢血栓复发,经指导药物调整及生活习惯改变后好转,没有再次入院患者。

3 讨 论

下肢DVT与静脉血流滞缓和血液高凝状态以及血管壁损伤有关,其中高凝状态引起的凝血异常是DVT形成的核心环节。因此,抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低肺栓塞发生率和病死率,在戴鲁平等[2]报道的下肢深静脉血栓的治疗中,抗凝治疗效果明显,也没有出现肺栓塞等严重并发症。

除了抗凝抑制新的血栓形成之外,使已形成的血栓溶解也是DVT患者很重要的治疗手段,尿激酶是从人胚胎肾组织提取的一种丝氨酸蛋白水解酶,可直接激活纤溶酶原,使其成为纤溶酶而产生纤溶作用,使血栓溶解。其溶栓作用局部给药优于全身给药,目前已广泛应用于DVT患者的溶栓治疗[3],取得了很好的疗效。

理论上,溶栓有可能使血栓从血管壁上分离,增加血栓脱落的风险,并导致肺栓塞的发生,而下腔静脉滤器可以阻挡3 mm以上的血栓块脱入肺动脉,预防致命性肺栓塞的发生。郭修海等[4]回顾性的分析了244例下肢静脉血栓形成患者的临床及随访资料,发现下腔静脉未植入滤器组与植入组比较肺栓塞发生率的差异具有统计学意义；与此相反,也有研究发现单纯药物治疗并没有增加肺栓塞的发生[2]。

临床实践中发现,左下肢DVT明显多于右下肢DVT,这与左髂总静脉的解剖位置息息相关。左髂总静脉于腰骶椎之前与下腔静脉汇合时几乎成直角。同时,左髂总静脉被腰骶椎的生理性前凸推向前方,同时又被跨越于其前方的右髂总动脉压向后方,使其处于前压后挤的解剖位置。也正因为如此,左下肢DVT大的血栓块掉入下腔静脉或肺动脉的可能性也应该很少。

正是基于对DVT患者,尤其是左下肢DVT的认识,我们只是给予充分的药物治疗,并没有植入下腔静脉滤器。从治疗结果看,治疗取得了满意的疗效,同时并没有肺栓塞等并发症。

如今,DVT的发病率明显增多,下腔静脉滤器植入也是越来越多,给患者和社会增加了沉重的经济负担,同时滤器植入本身也有诸多近期或远期并发症,包括促进滤器以远静脉血栓形成,腰痛等[5]。因此,结合解剖和临床经验,我们认为至少对于左下肢DVT,没有必要去预防性植入下腔静脉滤器。

[1] Eklof B,Rutherford RB,Bergan JJ,et al.Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement[J]. J Vasc Surg,2004,40(6):1248-1252.

[2] 戴鲁平,刘鹏程,陈俊辉,等.急性下肢深静脉血栓的介入溶栓治疗与单纯抗凝治疗的疗效对比[J].中国介入影像与治疗学,2012,9(2):118-121.

[3] 王素美,吴志峰.深静脉血栓形成与纤维蛋白原的关系及防治[J].临床军医杂志,2009,37(5):911-912.

[4] 郭修海,朱传江,杨斌,等.下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓形成治疗中的临床应用分析[J].医学综述,2011,17(3):473-475.

[5] Kraft C,Hecking C,Schwonberg J,et al.Patients with inferior vena cava thrombosis frequently present with lower back pain and bilateral lower-extremity deep vein thrombosis[J].Vasa,2013,42(4):275-83.

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1671-8194（2014）25-0153-01