从阳和汤治疮疡看肾虚证的非定位性＊

2014-01-25陈小野

中国中医基础医学杂志 2014年2期

陈小野

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

一般认为，阳和汤出自清·王洪绪(维德)《外科证治全生集·医方·阳和汤》:“熟地黄一两，麻黄五分，鹿角胶三钱，白芥子二钱，炒研，肉桂一钱，生甘草一钱，炮姜炭五分。不用引。此方主治骨槽风、流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳岩、结核、石疽、贴骨疽，及漫肿无头、平塌白陷、一切阴凝等症。［1］”清·张秉成《成方便读》解其方:“夫痈疽流注之属于阴寒者，人皆知用温散之法矣。然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻。所谓邪之所凑，其气必虚。故其所虚之处，即受邪之处。病因于血分者，仍必从血而求之。故以熟地大补阴血之药为君。恐草木无情，力难充足，又以鹿角胶有形精血之属，以赞助之。但既虚且寒，又非平补之性可收速效，再以炮姜之温中散寒，能入血分者，引领熟地鹿胶，直入其地，以成其功。白芥子能去皮里膜外之痰。桂枝入营，麻黄达卫，共成解散之勋，以宣熟地、鹿角胶之滞。甘草不特协和诸药，且赖其为九土之精英，百毒遇土则化耳。［2］”

但干祖望认为“本方最初见于陈实功之《外科正宗》”［3］。笔者查上海科学技术出版社1889年版的《外科正宗》［4］，其“卷二·肿疡主治方”有:“阳和汤:熟地黄一两，白芥子炒研，二钱，鹿角胶三钱，肉桂一钱，姜炭五分，麻黄五分，加生甘草一钱。上药用水加酒一杯同煎。治鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽。”而天津科学技术出版社1993年版《外科正宗》［5］其“卷之二·肿疡主治方”、中医古籍出版社1999年版《外科正宗》［6］其“卷之一·肿疡主治方”均无“阳和汤”内容。

1 阳和汤的主要功效是温补肾阳

较早认为阳和汤的功效是温阳补血、散寒通滞［7］，现代认为其主要功效是温补肾阳，已基本成共识。如广州中医学院主编的《外科学》:流痰初期“益肾温经，散寒化痰，用阳和汤加味。［8］”彭世桥等认为，阳和汤“其作用主要包括三个方面，即温补肾阳，填精补血，散寒化痰除湿，临床适证用于肾阳虚损，精血不足，阴寒痰湿而致各种男科病证”［9］。刘强认为，阳和汤方证的“主要病机是素体阳虚、阴寒内盛。这里指的阳虚实质上主要指肾阳的不足。由于肾阳不足，命门火衰，则不能温煦五脏六腑、气血经脉，水饮不化，寒湿凝聚”［10］。

2 阳和汤所治疮疡的主要病机是肾阳虚

阳和汤所治疾病已从阴疽扩展至内、外、妇、儿各科。阳和汤的主要功效是温补肾阳，所以阳和汤所治疮疡的主要病机是肾阳虚。

3 阳和汤所治肾阳虚性疮疡可以是局部的肾阳虚

3.1 一般认为阳和汤所治的肾阳虚性疮疡，是机体整体的肾阳虚，疮疡局部的“虚、寒”只是整体肾阳虚的表现。体现在强调机体整体的肾阳虚表现。

如徐绍勤用阳和汤治疗慢性化脓性中耳炎，认为“阳和汤令肾阳壮而阴霾自散，寒浊得化，精血充则髓满骨坚，耳窍得养，当为治疗慢性脓耳的首选方。但临床总须以舌淡脉虚、全身虚寒见证为使用前提”［11］。

梁德进用阳和汤治疗口疮(复发性口腔炎):患者，男，60岁，口腔复发性破溃4 d，疼痛难忍。经服核黄素、玉女煎、外涂冰硼散无效。近5年来每年发作3次以上，每次治疗均无明显效果，每需半月以上方可愈合。体形畏寒、小便清长，大便稀溏，口腔及舌面见多处溃疡，舌胖苔白，脉细无力。此缘肾亏脾虚，治以益肾健脾。阳和汤加党参、黄芪、白术各10 g。服5剂后疼痛减轻，又进5剂而愈。随访1年来未复发［12］。

赵文研用阳和汤治疗阴蚀(外阴白斑):尤某，53岁。患者48岁绝经后始感外阴痒痛，日渐加重，平素腰膝酸冷，小便频数，下肢轻度浮肿。检查:外阴及大阴唇内侧发白，黏膜粗糙变厚，有数个裂隙损害。诊断外阴白斑。诊见面白神疲，形体肥胖，舌淡暗胖有齿痕、苔白，脉沉细无力。证属肾阳虚损，寒凝血瘀。治以温补气血、散寒化瘀，方用阳和汤加减。服药1个月，外阴白斑消失，黏膜红润无痒痛。嘱停服中药以肾气丸巩固疗效。随访2年未复发［13］。

陈立忠用阳和汤治疗中耳炎:刘某某，男，67岁。右耳流脓5年，反复发作，曾经西医治疗，初能获效一时，后渐乏效，转求中医治疗。诊见耳内流脓，色白清稀，伴头晕、耳鸣、腰酸，畏寒，面色晦黯，夜尿多，舌淡，脉细无力。辨证为肾气亏虚、湿浊困结，拟阳和汤加味。服药20余剂耳脓痊愈，诸症悉除，随访半年未复发。

按:肾藏精，开窍于耳。患者年事已高，肾精亏虚，气血精微不能上荣于耳，耳窍失养，寒湿内滞，腐而为脓［14］。

3.2 但实际上，机体局部与整体的病理在性质和程度上也可以不一致。如有时病因主要作用于局部，对整体的影响小，所以阳和汤所治肾阳虚性疮疡可以是局部的肾阳虚。

特别是相对于内、妇、儿科疾病，外科疾病“病因主要作用于局部”的现象更加突出。如慢性脓耳:“全身可见脾肾虚弱、气血不足之症，但也有全身症状不明显者。［15］”

3.3 阳和汤可单纯外用治愈疮疡更证明肾阳虚性疮疡可以是局部的肾阳虚。如梅艳丽等外用阳和汤治疗糖尿病足:糖尿病足患者随机分为治疗组和对照组各20例，2组综合治疗均包括给予糖尿病饮食、控制体质量，胰岛素控制血糖，选用有效的抗生素控制感染，创面清创消毒。在上述治疗基础上，对照组采用常规换药、无菌纱布填充和弹力绷带加压包扎;治疗组采用阳和汤煎剂浸泡纱布外敷。将无菌纱布放进装有阳和汤煎剂的器皿充分浸润，然后用镊子拧干制成阳和汤煎剂浸泡纱布，2组均每天换药1次，观察2周。结果治疗组疗效明显优于对照组［16］。

张锋等用阳和汤保留灌肠治疗溃疡性结肠炎:经直肠指诊及纤维结肠镜确诊的溃疡性结肠炎患者分为治疗组78例，对照组45例，2组均给予休息、输液支持疗法、高维生素、高营养易消化的非乳制品饮食。治疗组用阳和汤200 ml保留灌肠。方用:熟地、山药各30 g，鹿角霜、罂粟壳、白术各12 g，补骨脂、赤石脂各9 g，肉桂、炙甘草各6 g，水煎过滤温热后待用。具体方法:常规灌肠方法插入应达45～55 cm处，保留30 min，药物未排出者为灌肠有效。对照组选用柳氮磺胺吡啶1～1.5 g，每4 h口服1次，以上2组每个疗程均为10 d。结果治疗组总有效率83.8%，对照组总有效率 62.2%［17］。

许鸿照等外用阳和汤治愈外伤性脂肪液化症1例:王某，女，48岁，汽车撞伤，经治疗骨折临床愈合。3个月后患左大腿外伤性脂肪液化症。脂肪液化症的治疗分三个阶段。第一阶段以炎症病变治疗:①内服清热凉血、淡渗利湿的中药;②穿刺抽液，然后液腔注入黄连素;③局部加压包扎。经观察无效。第二阶段以增加组织的通透性为主:①局部热敷;②穿刺抽液后，液腔注入透明质酸酶，渗液量仍未减少。第三阶段以温经散寒、通经活络为主，阳和汤加味药末外敷。处方:生地黄，熟地黄各60 g，白芥子 300 g，肉桂 60 g，麻黄 60 g，炮姜 60 g，生甘草60 g，陈艾300 g，透骨草300 g。上药共为细末，酒、醋、冰片适量。用法:先将冰片撒在皮肤上，酒、醋各半调药末成糊状，敷大腿中上段前外侧，然后加压包扎，4 d换药1次。以上药末外敷3次，积液消失，随访 5 年多未复发［18］。

王燕等外用阳和汤治疗冻疮。内服药:熟地18 g，白芥子 9 g，鹿角胶(烊化)9 g，干姜 6 g，麻黄 6 g，肉桂 6 g，羌活 12 g，独活 12 g，川芎 9 g，防风 12 g。外洗药:熟地20 g，白芥子15 g，鹿角霜15 g，干姜15 g，生麻黄 15 g，肉桂 12 g，川芎15 g，花椒20 g，白胡椒30 g，蛇床子15 g，羌活15 g，蜈蚣5条，白芷15 g，防风15 g，附片6 g。内服药适用于患者素体阳虚者，畏寒怕冷，四肢发凉，每年冻疮反复发作者。外洗药适用于单纯冻疮、无阳虚体质者。上方用大砂锅煎煮20 min，趁热先以药蒸汽薰蒸，待药稍凉能洗时，将冻伤部位浸泡在药液中反复浸泡擦洗。不能浸泡的部位，可将药液用纱布浸湿交替热敷患处。外洗药物每次可持续洗30 min左右，每天可洗2～3次，每剂可洗2 d。用外洗药1剂，冻伤部位痒痛感即消失。一般Ⅰ度冻伤外洗3剂可愈，Ⅱ、Ⅲ度冻伤6剂可愈。素有阳虚体质者配合内服阳和汤加味6～9剂可愈。所有患者(93例)均治愈，愈后不留冻伤疤痕［19］。