张玉芳

（登封市中医院，河南 登封 452470）

老年肺部感染并发急性肺栓塞15例临床分析

张玉芳

（登封市中医院，河南 登封 452470）

目的 分析老年肺部感染并发急性肺栓塞的临床表现及辅助检查价值。方法 回顾2008年1月至2012年12月住院治疗的肺部感染患者共2796人，治疗过程中发生肺栓塞15例，总结诊疗过程。结果 15例肺栓塞患者表现有：咳嗽加剧10例，呼吸困难加重6例，少量咯血1例，一过性意识丧失1例，血压下降3例，发绀9例，颈静脉充盈7例，心率增快11例，两肺干湿性啰音明显增多8例，双下肢周径不等大2例，单侧下肢水肿1例，双下肢水肿2例，D-二聚体＞500 μg/L15例，低氧血症15例，下肢静脉彩超9例异常，6例未见异常，心脏彩超以肺动脉压升高和三尖瓣反流为主，13例患者行CTPA，10例有肺动脉或分支发现充盈缺损。结论 老年肺部感染并发急性肺栓塞易误诊为原发病加重、冠心病等。在治疗效果已经显现后，再次出现病情加重时，应考虑APTE，并立即进行相关检查，老年肺部感染，由于多数有慢性病史，卧床时间长，是APTE的高危人群，在抗感染治疗的同时应给予有效的抗凝治疗。

老年肺部感染；急性肺栓塞；D-二聚体；CT肺动脉造影

急性肺栓塞是一种严重的疾病，其病死率仅次于冠心病和高血压，而起诊断过程又容易出现误诊和漏诊，因此对其的研究很重要。2008年以来，我院科室收治老年肺部感染并发急性肺栓塞（acute pulvnonary thromboembolism，APTE）15例，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析作者所在科室自2008年1月至2012年12月住院治疗的肺部感染患者共2796例，治疗过程中发生肺栓塞15例，发生率0.54%，其中男7例，女8例，年龄61～78岁，平均年龄70.6岁。

1.2 临床资料

1.2.1 临床表现

15例患者入院时均有咳嗽、咳痰表现，发热11例，呼吸困难8例，入院时摄片均有支气管肺炎影像学表现，既往有慢支病史9例，冠心病6例，高血压3例，糖尿病3例，入院经治疗5～10 d，病情好转后突然出现咳嗽加剧10例，呼吸困难加重6例，少量咯血1例，一过性意识丧失1例，血压下降3例，发绀9例，颈静脉充盈7例，心率增快11例，两肺干湿性啰音明显增多8例，双下肢周径不等大2例，单侧下肢水肿1例，双下肢水肿2例。

1.2.2 辅助检查

15例患者D-二聚体测定显示15例均＞500 μg/L，其中4例＞10000 μg/L，动脉血气分析提示低氧血症15例，其中低于60 mm Hg 11例。15例均行髂静脉、下肢静脉彩超检查，2例单侧下肢静脉血栓形成，1例髂内静脉血栓形成，1例双下肢深静脉血栓形成，3例下肢血流缓慢，2例下肢静脉自显影，余6例未见异常；心脏彩超：重度肺动脉高压伴重度三尖瓣反流4例，中度肺动脉高压伴中度肺动脉瓣反流4例，轻度肺动脉高压5例，正常2例。行CT肺动脉造影（CTPA）13例，结果：10例在肺动脉或/及分支发现充盈缺损，其中2处3例，3处3例，4处4例，3例未发现异常。心电图检查9例，与入院时相比，无明显变化2例，窦性心动过速7例，右束支传导阻滞1例，部分导联ST段压低2例。

1.3 诊治过程与预后

患者发生病情变化考虑到APTE的7例，考虑为出现慢支发作4例，肺部感染加重4例，对疑诊为APTE者即行D-二聚体测定，心脏、下肢、髂静脉彩超、CPTA，确诊后给予溶栓6例，第二天开始抗凝治疗，1例氧分压68 mm Hg，未溶栓，直接抗凝治疗，1例严重病例，溶栓未结束死亡，余均预后良好。考虑为慢支急性发作，肺部感染加重者给予更换抗生素、平喘、糖皮质激素应用，强心药物应用等处理，病情不见好转，或缓解不明显，至12～72 h后才考虑APTE，给予进一步检查D-二聚体、CTPA、彩超等确诊，2例大面积APTE患者尿激酶溶栓后抗凝治疗，1例痊愈，1例溶栓过程中死亡，余采用低分子肝素、华法林抗凝治疗，均好转出院。

2 讨 论

本组病例，在发生APTE后的主要表现是病情好转后突然出现咳嗽加剧、呼吸困难加重，发绀、两肺干湿啰音增多、心率增快，但这些表现特异性不强，不能诊断是否合并APTE，需进一步检查。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记，对APTE诊断敏感性达92%～100%，特异性40%～43%，若低于500 μg/L，可基本除外APTE[1]。本组15例患者，D-二聚体均明显升高，为APTE的初步诊断提供了依据。

下肢静脉彩超：APTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT，但需注意，半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征[2]。本组患者的临床表现与下肢静脉彩超结果印证了上述观点。因此，疑似PTE时，不论有无下肢DVT的症状，均应常规进行下肢彩超检查，同时，没有下肢DVT，不能排除PTE。心脏彩超检查：本组主要表现为肺动脉压升高和三尖瓣反流，尚有2例心脏彩超正常。

在多排螺旋CT已经普及的基层，CPTA不失为诊断APTE的重要手段。CPTA可以清楚显示肺动脉主干至亚段血管腔内直径2～3 mm的低密度充盈缺损，是发现肺动脉内栓塞的直接证据。本组13例行CPTA，10例发现多处充盈缺损，3例未发现异常。螺旋CT诊断PTE是目前最常用的确诊手段[2]。敏感性53%～59%，特异性78%～100%[3]，且操作相对简单，患者无损伤。

本组9例心电图检查，主要表现为窦性心动过速，典型的SⅠQⅢTⅢ无1例，但有1例右束支传导阻滞改变的心电图，本组心电图检查结果提示心电图检查对APTE特异性不强。APTE症状多样，但均缺乏特异性，症状严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至猝死。典型APTE的临床表现有“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛、咯血，但仅见于20%的患者[2]。

由于APTE常常表现不典型，易误诊为心力衰竭、慢性支气管炎急性发作、冠心病等疾病，本组15例患者，在第一时间正确诊断的只有7例，正确诊断率只有46.7%，多数病例没有在第一时间考虑到APTE。

APTE的易患因素主要有[4，5]：心肺疾病，最常见于心房纤颤、心力衰竭、冠心病、肺心病、家族史；年龄与性别（肺栓塞的发病来随年龄的增长而上升）；妊娠与避孕药；恶性肿瘤、吸烟、肥胖、血糖升高、有创操作及手术等。本组患者均为老年人，13例有慢性病史，又由于肺部感染、卧床时间长等PTE的易患因素，是APTE的高危人群，对于老年肺部感染患者如果有其他APTE的易患因素存在，应在抗感染治疗的同时即给予有效的抗凝治疗。在治疗效果已经显现，再次出现病情加重的表现，应考虑APTE，病立即进行相关检查，排除或确定APTE，以尽早进行有效的治疗。

老年肺部感染合并APTE的治疗与PTE相同，在此不再讨论。由于本组病例标本较少，关于老年肺部感染发生PTE的预防、诊断及流行病学均有待进一步研究。

[1] Moua T,Wood K.COPD and PE:A clinical dile-mma[J].Int J COPD,2008,3(2):277-284.

[2] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京人民卫生出版社,2008:79-87.

[3] Oudkerk M,van Beek EJ,Wielopolski P,et al.Comparison of contrast-enhanced magnetic resonance angiography and conventional pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective study[J].Lancet,2002,359(93 18):1643-1647.

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