李留霞 余静丽

（郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052）

宫腹腔镜联合治疗子宫瘢痕妊娠50例临床分析

李留霞 余静丽

（郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052）

目的 探讨子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的诊断和治疗方法。方法 应用阴道超声检查及磁共振（MRI）对子宫瘢痕妊娠进行诊断及分型，经化疗或介入子宫动脉栓塞后采用宫腹腔镜联合探查，内生型采用宫腔镜治疗（32例）和外生型采用腹腔镜治疗（18例）。结果 阴道超声诊断符合率为96%，磁共振诊断符合率100%。经药物或介入子宫动脉栓塞（UAE）后宫腹腔镜联合微创手术治疗CSP50例，治愈率达100%。出血少、恢复快、保留了子宫，无明显并发症发生。结论 阴道超声是子宫瘢痕妊娠最经济有效的检查方法，诊断符合率高。磁共振定位更为准确，可作为必要时的辅助诊断方法。宫腹腔镜联合是治疗不同类型子宫瘢痕妊娠安全有效方法，术前化疗或介入子宫动脉栓塞是预防术中出血的重要保证。

子宫瘢痕妊娠；异位妊娠；甲氨蝶呤

子宫瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往子宫切口瘢痕上，多数种植于前次剖宫产瘢痕，为罕见类型的异位妊娠[1，2]。近年来随着世界范围剖宫产率的不断上升，CSP发生率逐年升高[3]。严重出血、子宫破裂和继发感染是CSP的3个特点，一旦出现症状，难以控制的腹腔内出血和产后出血导致急诊子宫切除，以及失血性休克，甚至危及生命。因此，早期诊断和正确治疗至关重要。但其治疗方法仍处于探索阶段，尚缺乏既疗效肯定又安全有效的治疗方案。作者对近2年来我院住院的50例CSP患者采取阴道超声及MRI进行诊断和分型，采用宫腹腔镜联合治疗，取得了良好的治疗效果，无明显并发症发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2012年1月至2013年9月在郑州大学第一附属医院住院确诊为子宫瘢痕妊娠患者50例，年龄25～43岁、平均33岁，既往孕史1～4次、产1～2次，本次妊娠距上次妊娠时间5～26个月。50例患者均有停经史，停经时间33～82 d，其中44例主诉停经伴阴道流血或清宫后间断或持续流血，4例因停经后经B超检查发现子宫瘢痕妊娠，无阴道出血症状，2例为停经伴腹痛就诊。

1.2 诊治方法

1.2.1 检查化验

入院后进行阴道超声、磁共振检查（MRI）、血HCG测定及相关化验，根据患者病灶大小、病灶表面子宫肌层厚度、血HCG值高低选择了不同的治疗方案。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 腹腔镜监视宫腔镜妊娠病灶切除术（宫腔镜组）：共32例。①适应证：适用于内生型，病灶向宫腔内突出，表面子宫肌层厚度＞4～5 mm。②手术方法：腹腔镜探查盆腔情况，如有异常予以相应处理并监视宫腔手术。宫腔镜探查局部病变及宫腔情况，先用负压吸引器术及或环钳清出部分胚物组织，然后用宫腔镜电切环切除残留粘连及植入的胚物组织。③术前处理：①MTX+米非司酮：MTX 50 mg/m2单次肌内注射，同时米非司酮20 mg bid pox 5 d。适用于血HCG＜2000 mIU/mL，病灶＜3 cm[4]，用药第3天及第7天复查血HCG及彩超，第7天同时复查血常规及肝功能、肾功能，必要时重复治疗1个疗程再复查。当血HCG下降至100 mIU/mL以下，阴道超声提示血流信号减少或消失时进行手术，共10例；②介入双侧子宫动脉栓塞（UAE） +MTX 50 mg灌注化疗：适用于病灶＞3 cm或有胚胎存活，局部血流丰富，血HCG均＞2000 mIU/mL。介入术后患侧下肢制动24 h，术后48 h复查血HCG及彩超，术后48～72 h行手术治疗，共22例。

1.2.2.2 宫腔镜探查腹腔镜妊娠病灶切除术（腹腔镜组）：共18例。①适应证：适用于外生型，病灶向宫腔外突出，表面子宫肌层厚度＜3 mm。②手术方法：宫腔镜探查局部病变及宫腔情况，腹腔镜探查盆腔情况，打开膀胱反折腹膜，分离下推膀胱，切开并清出妊娠组织，同时切除瘢痕憩室壁，0号微乔线缝合子宫切口，0号微乔线缝合子宫反折腹膜。宫腔镜探查缝合后的宫腔情况。如有盆腔其他异常予以相应处理。③术前处理：术前处理同宫腔镜组，18例患者病灶均＞4 cm或有胚胎存活，局部血流丰富，血HCG＞2000 mIU/mL。术前给予介入治疗，术后48～72 h行手术治疗。

1.2.2.3 观察指标

术中出血量、术后阴道出血时间、血HCG恢复正常时间、术后月经恢复时间、病灶消失时间、药物不良反应、手术并发症及治愈率（HCG下降，恢复正常，局部病灶消失）。

1.2.2.4 统计学方法

2 结 果

2.1 诊断情况

①阴道超声诊断结果：48例患者超声提示妊娠均位于剖宫产子宫瘢痕处，考虑子宫瘢痕妊娠。病灶大小2～7 cm，局部血流丰富。病灶＜3 cm 9例，病灶表面子宫肌层厚度＞4～5 mm 30例，肌层厚度＜3 mm 18例。2例患者超声提示宫内早孕，超声诊断符合率95%（48/50）。②磁共振诊断结果：50例患者MRI均显示妊娠或病灶位于剖宫产子宫瘢痕处，考虑子宫瘢痕妊娠。病灶大小2～7.5 cm，局部血流丰富。内生型病灶表面子宫肌层厚度4～8 mm 32例，肌层厚度＜3 mm 18例。MRI诊断符合率100%（50/50）。③术前血HCG水平：HCG 502～36789 mIU/L，正常值为0～5 mIU/L。HCG＜2000 mIU/L 10例，＞2000 mIU/L 40例，其中＞10000 mIU/L 21例。.

2.2 治疗效果

①治愈率：50例均治疗成功，治愈率100%（50/50）。出血少，恢复快，保留了子宫，无并发症发生。②术中出血：宫腔镜组术中出血5～20mL，平均14.5 mL；腹腔镜组术中出血20～100 mL，平均60.1 mL。腹腔镜组术中出血多于宫腔镜组（P＜0.05），但对患者术中术后血压、脉搏不造成影响。③术后出血时间：术后两组阴道出血量均明显少于月经量，但部分患者阴道淋漓出血时间较长，宫腔镜组术后阴道出血3～10 d，平均6.7 d，腹腔镜组出血时间5～20 d，平均10.8 d。腹腔镜组术后阴道出血时间明显长于宫腔镜组（P＜0.05），但患者术后血红蛋白均无明显下降。④术后HCG恢复正常时间：两组患者术后血HCG均明显下降，降至正常的时间宫腔镜组7～30 d，平均19.5 d，腹腔镜组7～37 d，平均22.3 d，两组比较无明显差异（P＞0.05）。⑤病灶消失时间：术后定期复查盆腔彩超，多数患者局部病灶消失，少数患者局部探及不均质回声或混合有无回声区，提示局部积血或积液。宫腔镜组术后局部不均质回声8例，发生率25.0%（8/32），术后第一次月经来潮后消失。宫腔镜组术后7例局部不均质回声，发生率38.9%（7/18），术后第一次月经来潮后消失。⑥术后月经恢复时间：宫腔镜组术后月经恢复时间20～50 d，平均38.3 d；腹腔镜组术后月经恢复时间17～40 d，平均35.9 d，两组比较无明显差异（P＞0.05）。

2.3 药物及介入不良反应

MTX治疗的50例患者中，5例患者肝功能轻度异常，发生率10%（5/50），经保肝治疗后恢复；1例出现口腔黏膜溃疡，经对症治疗后缓解；15例有轻度恶心，无明显呕吐，未行特殊处理。UAE治疗的40例患者中，30例出现术后发热（37.5～38.5 ℃），35例出现轻或中度下腹疼痛，经对症处理后缓解，出院时均无不适。

2.4 手术并发症

两组患者均无术中及术后并发症发生。

3 讨 论

3.1 CSP的发病率及发生机制

CSP是剖宫产的远期并发症，属于特殊类型的异位妊娠。文献报道CSP发生率为l/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率（1/18000）[5]。近十余年来我国剖宫产率不断增加，伴随剖宫产人数的增加，CSP患者人数明显增多，已经成为一种临床较常见的严重疾病。目CSP病因尚不明确，多数学者认为是受精卵通过切口瘢痕处的微小裂隙植入子宫肌层所致[6]。

3.2 CSP的诊断

CSP具有极大的危害性，如漏诊或误诊而盲目进行人工流产可导致大出血危及患者生命，甚至切除子宫使患者丧失生育能力，所以早期诊断并正确治疗至关重要。CSP多数表现为停经伴阴道流血，早期临床表现与先兆流产或早期宫外孕无明显区别。血HCG水平可帮助确诊CSP并判断胚物的活性。超声检查尤其是阴道彩超可以明确诊断。超声诊断CSP标准为[7]：①宫腔空虚，宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊或混合性包块位于子宫前壁峡部既往剖宫产瘢痕部位；③妊娠囊或包块与膀胱壁间的子宫肌层变薄或连续性中断，妊娠物内部及周边血流丰富。盆腔MRI清晰显示病灶的部位、类型及其与肌壁的关系，对指导治疗方法的选择具有重要价值。

3.3 CSP的治疗选择

CSP目前国际上尚无统一的处理方法，文献上报道的治疗方法有药物治疗[8]、子宫动脉栓塞术[9]、病灶切除术等[10]，其目的均为杀死胚胎，减少出血，保留患者的生育功能，但各自有其优点和缺点。具体治疗方法有：①米非司酮+米索前列醇保守治疗，损伤较小，但治疗时间较长，治疗过程中易导致大出血；②MTX+清宫治疗，MTX可以降低滋养细胞活性，减少病灶出血，改善术后阴道流血情况。针对血HCG较高或局部血运丰富者，可使用阴道B超引导下病灶注射MTX，可以在短期内达到较高的药物浓度，但病灶局部注射有可能会引发穿刺处出血，如果孕囊位于肌壁间，或孕囊周围以瘢痕组织为主，对化疗药物吸收较差，需考虑采用介入手术治疗[11]。③UAE+MTX局部灌注是目前较为推荐的一种治疗方案。阻断血流使胚胎坏死后行清宫术，较安全，化疗不良反应小，血HCG下降明显，但UAE费用较贵，术后疼痛明显，部分患者下腹及下肢不适感会持续1～2个月。有研究表示，UAE方案后患者月经恢复时间有延长趋势，可能因术中栓塞子宫动脉而影响卵巢血运，因此有生育要求患者需谨慎选择该方案；④腹腔镜监视下宫腔镜子宫瘢痕妊娠病灶清除术，存在局部子宫穿孔的风险，采用腹腔镜监测下不仅能更直观地了解病灶侵及子宫肌层的情况，而且一旦发生子宫穿孔，可以在腹腔镜下进行修补，减轻对患者的损伤，选择此种方案的条件较为苛刻，如对于妊娠病灶侵及子宫肌层过深，如外生型CSP，包块外凸＞5 cm，MRI显示子宫肌层菲薄＜3 mm，血HCG相对较高者则不适合；⑤腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶切除术，由于病灶局部血运丰富肌壁收缩力差，术中大出血风险很大。尽管术中局部注射垂体后叶素及术后应用缩宫素可以减少出血，但术中术后出血的发生率仍然较高，且有再次形成瘢痕憩室可能。本研究采用阴道超声结合MRI检查不仅可以明确诊断，而且可以对CSP进行准确的分型，为治疗方法的选择提供了可靠依据。经过充分的术前预治疗（化疗或介入子宫动脉栓塞）后采用宫腹腔镜联合对不同类型采用宫腔镜为主（内生型采用腹腔镜监视下的宫腔镜病灶切除术）或腹腔镜为主（外生型腹腔病灶切除术）的手术方式，可以针对患者的不同病情选择安全、有效、微创的治疗方法，出血少，恢复快，取得了良好的治疗效果，值得临床推广应用。

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