湖北中医药大学（湖北，43006 1） 张志峰

魏晋南北朝医学与《金匮要略》论胸痹病的比较*

湖北中医药大学（湖北，43006 1） 张志峰

魏晋南北朝上承东汉之末，下迄隋初，名医辈出，医著繁富。就胸痹病病机、证治而言，魏晋南北朝医学所论与《金匮要略》相较，病机阐述以继承为主，证候描述传承中有发展，治疗方法继承中尤其着重创新。通过二者所论的比较，古代对于胸痹病的因机证治体系较为完整地展示出来，对于当今诊治该病不无裨益。

胸痹病 金匮要略 魏晋南北朝医学

《伤寒杂病论》成书于东汉末年，不久即毁于兵燹，其中伤寒部分经王叔和编次，得以完整流传至今，杂病部分（后世谓《金匮要略》）则隐而未彰，至北宋林亿等校正医书时亦未能窥其全貌。魏晋南北朝去其时未远，因此探究该时期医学，与今本《金匮要略》作比较，明确其传承与创新之所在，既可厘清医学发展史，又可补后世于张仲景论杂病之未逮，还可为当今临证开拓思路。以下举胸痹病为例，就二者所论作粗浅比较。

二者论胸痹病病机的比较

1.《金匮要略》所论

《金匮要略》第九篇：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”[1]87即以“阳微阴弦”之脉象阐释胸痹病的病机。其中对阴、阳的理解，历代医家虽存不同见识，但结合原著以阴阳示脉象的其他论述，如“血痹阴阳俱微”[1]58、“妇人得平脉，阴脉稍弱”[1]201、“审脉阴阳，虚实紧弦”[1]219，徐彬“关前为阳……关后为阴”[2]的看法较为妥当。即以关部为界，关前寸部为阳，“阳微”即寸脉微，候上焦心肺阳气虚；关部及关后尺部为阴，“阴弦”即关、尺脉弦，候中、下焦阴邪（如寒、饮邪）盛。一方面上焦心肺阳虚，另一方面来自中、下焦的阴邪趁虚而入，窃据阳位，痹阻胸阳，从而导致胸痹病。

2.魏晋南北朝医学所论

《针灸甲乙经·卷九》“寒气客于五脏六腑发卒心痛胸痹心疝三虫第二”，篇中“胸痹逆气寒厥急……”和“胸痹引背，时寒……”[3]1553的论述认为胸痹病由寒邪客于心肺所致。

《脉经·卷八》[4]323有完全同于《金匮要略》的载述。

《小品方·卷第一·述看方决》载：“今先记述上古已来旧方，卷录多少，采取可承案者，为《小品》成法焉。《华佗方》有十卷。《张仲景辨伤寒并方》有九卷……《张仲景杂方》有八卷……”[5]785可见，《小品方》引述张仲景著作两部，对胸痹病的认识当承袭《伤寒杂病论》的论述。

《肘后备急方》、《范汪方》、《深师方》等有关胸痹的证治缺病机之论。而《胡洽方》、《秦承祖药方》、《集验方》、《删繁方》等则论、治皆佚。

3.二者所论的比较

魏晋南北朝医学对胸痹病的认识，传承了《金匮要略》“阳微阴弦”的病机阐述，从《脉经》、《针灸甲乙经》等早期著作的记述即可见一斑。《肘后备急方》等方书虽多方少论，但其方多为祛除寒饮、宣发胸阳、通畅气机之剂，以方测证，审证求因，仍是立足于“阳微阴弦”的病机而立法。可见，就病机而言，魏晋南北朝医学以继承为主，未见创新之论。

二者论胸痹病证治的比较

1.《金匮要略》所论

《金匮要略》第九篇3-7条论述了胸痹病的证治。第3条“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”[1]88，提出了胸痹病的主症、主脉、主方。第4条痰饮壅盛，故“不得卧，心痛彻背”[1]88，治以瓜蒌薤白半夏汤。第5条气机闭郁，故“心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”[1]89，偏于实证、重证的治以枳实薤白桂枝汤，偏于虚证的治以人参汤。第6条属胸痹病的轻证，仅见“胸中气塞，短气”[1]90，偏于饮停的治以茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞的治以橘枳姜汤。第7条属胸痹病危急重证，即“胸痹缓急者”[1]91，治以薏苡附子散。

2.魏晋南北朝医学所论

《针灸甲乙经·卷九》载：“胸痹引背，时寒，间使主之。胸痹心痛，肩肉麻木，天井主之。胸痹心痛，不得息，痛无常处，临泣主之。”[3]1553

《肘后备急方·卷四》载：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰。其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂。不即治之,数日害人。治之方：用雄黄、巴豆，先捣，雄黄细筛，内巴豆，务熟捣，相入，丸如小豆大。服一丸，不效，稍益之。”[6]103证候记述较为详细，治以雄黄巴豆丸（《小品方》载相同证候，治以橘枳姜汤）。

又载：“又方：捣栝蒌，大者一枚，切薤白半升，以白酒七升，煮取二升，分再服。亦可加半夏四两，汤洗去滑，则用之。又方：橘皮半斤，枳实四枚，生姜半斤，水四升，煮取二升，分再服。又方：枳实、桂等分，捣末。橘皮汤下方寸匕，日三服。仲景方神效。”[6]104明言录用了张仲景方。

又载：“又方：桂、乌喙、干姜各一分，人参、细辛、茱萸各二分，贝母二分，合捣，蜜和丸，如小豆大。一服三丸，日三服之。若已差复发者，下韭根五斤，捣，绞取汁，饮之愈。”[6]104乌喙即乌头的别称，《名医别录》载：“乌喙，味辛，微温，有大毒。主治风湿，丈夫肾湿，阴囊痒，寒热历节……正月、二月采，阴干。长三寸以上为天雄。……《本经》原文：乌头，味辛温，一名奚毒，一名即子，一名乌喙。生山谷。”[7]

《范汪方·卷五》载瓜蒌薤白白酒汤证、瓜蒌薤白半夏汤证、枳实薤白桂枝汤证、薏苡附子散证，与《金匮要略》描述基本一致。另有橘枳姜汤证，“胸痹之病，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩唾燥沫是也”[5]702，且《肘后备急方》、《小品方》、《深师方》、《古今录验》等有相同记载。另“治胸痹心痛，逆气，膈中饮不下。小草丸：小草、桂心、蜀椒去汗、干姜、细辛各三分，附子二分炮。六物合捣下筛，和以蜜丸大如梧子。先食米汁下三丸，日三，不知稍增，以知为度。禁猪肉、冷水、生葱、菜”[5]703。

《小品方·卷第一》载瓜蒌汤，即《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤去白酒加半夏、生姜、枳实而成。又载瓜蒌子汤，组成为“瓜蒌子一枚，枳实三两，半夏四两，薤白三斤”[5]789。

《深师方》：“疗胸痹，麝香散方：麝香四分，牛黄二分，生犀角一分（屑末）。右三味研，服五分匕，日三。忌生冷物、葱蒜。”“疗胸痹连背痛，短气，细辛散方：细辛、干地黄、甘草（炙）各二两，桂心、茯苓各五两，枳实（炙）、白术、生姜、栝蒌实各三两。右九味捣筛，酒服方寸匕，日三。”[5]966

《辅行诀脏腑用药法要》亦载《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤及证，但两方分别名为小补心汤、大补心汤[5]1110（加半夏、白酒）。

3.二者所论的比较

其一，证候记述更详尽。魏晋南北朝医学有关胸痹病证候的阐述，较之《金匮要略》，不仅有继承，更有发展。如“胸背痛”的主症，《肘后备急方》、《小品方》记述疼痛发作时“绞急如刺”，“胸前皮皆痛，不得手犯”，“或彻引背膂”，胸背“不得俯仰”，并伴短气，咳嗽引痛，烦闷，自汗出等症，将胸痹病典型证候描述得较为详尽。

其二，治疗方法更丰富。首先，继承张仲景方。魏晋南北朝医学继承了《金匮要略》治疗胸痹病的绝大部分方剂。张仲景所制定的7首方，仅人参汤未见，其余6首方在各方书中均不难寻觅。其次，创制大量新方。如《肘后备急方》中的雄黄巴豆丸，《范汪方》中的小草丸，《深师方》中的麝香散、细辛散等，诸方中的药物以辛温宣通为主，仍立足于“阳微阴弦”的病机，用药虽与张仲景有别，但异中有同。再次，载针灸疗法。如《针灸甲乙经》中载有主治穴位，补《金匮要略》有方无穴的不足。

其三，治疗制剂更多样。《金匮要略》所载以汤剂为主，兼有散剂；魏晋南北朝医学则汤剂、丸剂、散剂等均有，而且以丸、散剂的运用为主，符合胸痹病急性发作时的救治要求。此外，《肘后备急方》“下韭根五斤，捣，绞取汁，饮之愈”，这样的单方及煎服法极具特色。该书“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”[6]55的论述，已被证实在当今研究青蒿治疟的课题中具有重要价值。鉴于此，下韭根治胸痹，亦值得深入研究。

其四，未载人参汤的思考。从辑佚的魏晋南北朝医书来看，均未见《金匮要略》人参汤的踪迹。人参汤为治胸痹病重证偏于虚而设，既为重证，以温中益气的人参汤扶正，而未顾及寒、饮邪侵袭上焦、胸阳痹郁、气机闭塞所致的标实之症，仅用此方是否力量不及？从该角度来说，魏晋南北朝方书中未载人参汤似有深意，继承中也有扬弃。

综上，就胸痹病病机、证治而言，魏晋南北朝医学所论与《金匮要略》相较，有继承，有扬弃，亦有创新。病机阐述以继承为主，证候描述传承中有发展，治疗方法继承中尤其着重创新。通过二者所论的比较，古代对于胸痹病的因机证治体系较为完整地展示出来了，对于当今诊治该病不无裨益。特别是魏晋南北朝医书中有关该病治疗方法的创新内容，大多为当今中医所忽视，继绝存亡，挖掘创新，才能发挥中医特色与优势。

1何任主编.金匮要略校注[M].北京：人民卫生出版社，1990．

2清·徐忠可著.金匮要略论注[M].北京：人民卫生出版社，1993：122．

3张灿玾，徐国仟主编.针灸甲乙经校注[M].北京：人民卫生出版社，1996．

4沈炎南主编.脉经校注[M].北京：人民卫生出版社，1991．

5严世芸，李其忠主编.三国两晋南北朝医学总集[M].北京：人民卫生出版社，2009．

6晋·葛洪撰，梁·陶弘景补辑，金·杨用道补辑，胡冬裴汇辑.附广肘后方[M].上海：上海科学技术出版社，2009．

7梁·陶弘景集，尚志钧辑校.名医别录（辑校本）[M].北京：人民卫生出版社，1986：233-234．

湖北省教育厅科研项目“魏晋南北朝传承《伤寒杂病论》杂病证治学术内容研究”（编号：Q20121601）

2014-05-13）