章英良石仕元胡胜平

1杭州市萧山区中医院 杭州311200

2浙江省中西医结合医院

半腱肌腱等长重建治疗陈旧性膝关节内侧副韧带损伤

章英良1石仕元2胡胜平2

1杭州市萧山区中医院 杭州311200

2浙江省中西医结合医院

陈旧性膝关节内侧副韧带损伤；半腱肌腱等长重建

膝关节内侧副韧带损伤在青壮年膝关节外伤中常见，常表现为膝关节疼痛、不稳等，单纯内侧副韧带急性损伤，多数可以通过制动等保守治疗获得满意疗效，而对于陈旧性膝关节内侧副韧带损伤，失去修补时机者，可行韧带等长重建。我院骨科自2008年3月—2012年10月，采用半腱肌腱等长重建治疗陈旧性膝关节内侧副韧带损伤，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组16例，男10例，女6例，年龄19～52岁，平均年龄31.7岁；损伤至手术时间为23～92天，平均61.4天；主要症状为疼痛9例，爬楼梯困难16例，交锁1例，跛行9例，打软腿13例。根据1968年美国医学会运动医学学会出版的运动损伤标准命名手册中将韧带损伤分为3度，Ⅲ度为韧带完全断裂[1]。本组病例均为Ⅲ度损伤，外翻张力试验关节间隙分离7～12.5cm，平均8.78cm。MRI均提示有内侧副韧带损伤，2例提示前交叉韧带损伤，术中关节镜下探查证实前交叉韧带连续性良好。

2 方法

2.1手术方法 患者硬膜外麻醉后，股骨近端上止血带。常规予以膝关节镜检查，1例前交叉韧带疑似陈旧性损伤，但连续性好，未予以特殊处理；2例外侧半月板损伤，膝关节镜下行半月板成形术，1例患者髌股关节软骨Ⅰ～Ⅱ退变，关节镜检查后选取膝关节前内侧、沿内侧副韧带前缘体表做手术切口，注意保护隐神经。探查内侧副韧带损伤情况，从疤痕情况判断损伤部位，16例患者11例为股骨髁附着点撕脱损伤，4例为韧带体部撕裂损伤，1例为胫骨附着部撕裂。术中外翻膝关节试验显示内侧副韧带松弛明显。取同侧半腱肌腱，三折成3股，长7～8cm，编织后备用。测量韧带直径，在胫骨内侧平台中下2cm，原内侧副韧带胫骨附着部，建立骨髓道，深25mm，直径和编织后韧带直径相同，通常在6～8mm。同样，在股骨内侧髁的内侧缘韧带附着部周围，屈伸膝关节活动，探寻重建的等长点，使韧带在屈伸过程中保持等长。通常在解剖附着点稍偏后。置入移植韧带后，用可吸收的相应大小阻滞钉行韧带的内固定，原来松弛的韧带予以保留，并予以紧缩缝合，加固重建的韧带。

2.2术后康复 术后用膝关节支具固定，起始调节支具的可活动角度为0～45°，积极进行股四头肌肌力锻炼；2周后活动度调整为0～90°，可不负重行走；6周后活动度增加为0～135°，可以部分负重行走；3个月后完全负重行走，建议6个月后参加体育运动。

3 结果

16例患者均获随访，随访时间平均为14.1个月（12.5～23.2）个月。根据Lyholm评分系统评分[2]术前（52.63±18.72）分（42～76分），术后为（95.24±8.23）分（89～95分）。16例患者完全伸膝位时均无外翻不稳，屈膝30°位，Ⅰ度内翻不稳1例。膝关节屈伸活动度为120～135°，16例均无内侧不稳症状。

4 讨论

膝关节内侧副韧带起自股骨内上髁收肌结节下方，即股骨内侧髁下缘，止于胫骨内侧面关节缘下方，在胫骨侧附着点宽、大、长，一直下行至鹅足附近。全体呈扁宽三角形，基底向前，尖向后。在保持膝关节内侧稳定及调节关节活动上起重要的作用。韧带伸直位时全部绷紧，全屈曲位时长度变化不大。根据内侧副韧带的解剖结构特点，我们认为内侧副韧带损伤后具有很强的修复能力，单纯内侧副韧带急性损伤，可以通过制动等保守治疗获得满意的疗效；内侧副韧带陈旧性损伤，失去了修补的时机，可以通过韧带等长重建其静态稳定结构。

移植物采用半腱肌腱或股薄肌腱，主要是因为这些腘绳肌腱均在膝关节内侧，在修复重建内侧副韧带的切口内，切取比较方便，另外，这些韧带具有足够的长度和牢度。半腱肌腱最长30cm，双股可承受应力（1029±158）N，双股股薄肌腱为（848±122）N[3]，所以有足够的强度。

膝关节韧带解剖功能较为复杂，其运动轨迹具有不同程度的不等长性，重建的韧带主要起着静态稳定的作用，所以断裂后的韧带重建的附着点选在等长点上更能保持膝关节屈伸过程中的稳定性[4]，内侧副韧带在膝关节屈伸运动中长度变化不大，根据我们的观察，前纵束在胫骨面下2cm至胫骨内侧髁稍后方具有较好的等长性。

［1］ American Medical Association.Committee of the medical aspects of sports:standard nomenclature of athletic injuries［S］.AMA，Chicago，1968.

［2］Lysholm J，Gillguist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis an use of a scoring scale［J］. Am J Sport Med，1982，10（3）：150-154.

［3］夏亚一，孙正义，黑坂昌弘，等.应用半腱肌、股薄肌和髌韧带在关节镜下重建前交叉韧带65例［J］.中华创伤杂志，2001，17（6）：347-349.

［4］石仕元，曹国平，郑琦.半腱肌腱等长重建膝关节后外侧复合体［J］.中华骨科杂志，2006，26（8）：525-528.

2014-01-05