钱涛

浙江省安吉县中医院骨科 安吉 313300

胫腓骨开放性骨折20例治疗体会

钱涛

浙江省安吉县中医院骨科 安吉 313300

胫腓骨开放性骨折；封闭式负压引流；骨折固定

胫腓骨开放性骨折常伴有软组织损伤及缺损，创面感染及骨折固定相互影响，早期内固定易增加感染的几率，而创口条件允许后处理骨折易失去最佳时间。2010年9月—2012年11月我们应用封闭负压引流（VSD）合并外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折20例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

本组20例，男15例，女5例，年龄32～65岁，平均47.5岁；致伤原因：车祸10例，重物压伤8例，机器绞伤2例。胫骨平台骨折5例，胫腓骨干部骨折12例，胫腓骨远端骨折3例；全部骨折均为开放性骨折。其中伴有颅脑损伤5例，伴有胸腹腔脏器损伤者4例。患者均于伤后1～12h急诊入院，骨折按Gustilo分型[1]：Ⅱ型6例，Ⅲ型14例，其中ⅢA型5例，ⅢB型9例。

2 治疗方法

20例患者均入院急诊手术，优先处理危及生命的创伤疾病，同时依据损伤控制原则，对开放性骨折进行处理，去除可疑坏死组织及污染物，彻底清创后，17例使用外固定支架对骨折固定，3例使用钢板内固定。再进行肌腱、肌肉等软组织修复，骨质裸露部位尽量用健康组织覆盖，无法覆盖者予以骨面转孔数个，创面减张缝合，将护创材料按创面大小修剪后覆盖创面，护创材料周缘间断缝合固定。将生物透性薄膜封闭整个创面并使用“包饺子”法封闭引流管。术后床头接负压吸引，持续400～450mmHg负压吸引。每天予以生理盐水冲洗管冲洗1次，发现创面漏气及时处理。7～10天拆除VSD，视创面肉芽组织情况，决定下一步手术治疗方案。肉芽组织生长良好者，予以植皮或皮瓣转移覆盖创口，肉芽组织生长欠佳者再次清创、VSD引流术后植皮。所有患者均创面愈合后出院。

3 结 果

20例中18例创面经一次封闭引流后，肉芽组织新鲜，行自体中厚皮片植皮或直接缝合后愈合，VSD引流7～10天，平均8.4天。1例行3次扩创VSD引流后，予以局部皮瓣转移覆盖创面后愈合，1例创面直接缝合后反复渗出，予以多次换药后愈合。

术后随访12～18个月，外固定组中有3例二期改为内固定，其余均外固定至骨折愈合，骨折均获得愈合，愈合时间为4～12个月，平均6个月，愈合率100%。3例内固定患者均获骨折愈合，愈合时间3～7个月，平均5个月。

4 讨 论

VSD辅助治疗胫腓骨开放性骨折合并软组织缺损的优点[2]：①创面处填塞VSD敷料，起到隔绝外部环境，刺激肉芽组织增生作用，加快组织复苏，促使机体尽快康复。②持续的负压引流可避免坏死组织堆积病灶处，防止深部血肿形成，避免厌氧菌滋生，保持敷料清洁，减少敷料污染可能。③胫腓骨骨折常由于血液循环差，营养不能充分补给，因此病程迁延，预后功能恢复差。VSD的使用能够促使毛细血管网增生，加快血流速度，消除局部水肿，增加组织氧供，促进组织愈合。④骨筋膜室综合征是骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列症状和体征，好发于小腿，负压引流技术可以减轻骨筋膜室内水肿，促进血液循环，从而预防其发生。同时由于毛细血管增多，氧供应充足，缺血性肌肉痉挛的发生率也大大降低。本组20例患者，无1例骨筋膜室综合征和缺血性肌痉挛发生。⑤感染是创伤性骨折最大的危险因素，胫腓骨粉碎性骨折若发生感染将会严重影响下肢的功能恢复。VSD最大的优点是减少了感染的可能，密闭的生物薄膜可有效阻滞细菌的入侵，且VSD敷料阻断了失活组织的生长条件，使细菌没有了天然的培养基；负压封闭后创面局部环境及血液循环得到改善，加速创面愈合，缩短Ⅱ期植皮或皮瓣转移时间，增加植皮或皮瓣转移成活率。还可保持Ⅱ期手术前不需要更换敷料，减轻患者痛苦和医护人员的工作负担。

VSD带冲洗结构的优点：该方法最显著的特点是损伤区域内无细菌、坏死液体的聚积。不间断的低流量冲洗避免了管腔堵塞；管内注射抗生素使抗生素均匀分布于创面，加速创面愈合。

贴膜技巧：在外固定支架处理开放性骨折时，贴膜相对显得困难，我们的体会是，根据创口的大小置入外支架固定针前预留出贴膜的空间，尽力避免外膜贴在外支架的针孔处，因为针孔处的渗血很容易使贴膜失效。在外固定支架固定针合适位置进针后，即处理创面，修复损伤软组织，随即复位骨折端，助手手法牵引维持下肢力线，再进行VSD覆盖贴膜，再安装外支架，C臂透视下调整骨折端位置，满意后最终锁紧外支架。在采用此方法后贴膜无1例失效。

骨折固定方式的选择：结合VSD技术一期固定开放性骨折能够缩短患者的住院时间，减轻患者的负担，但手术时选取何种固定方式很重要。选择内固定的原则是必须保证固定后能够使肌肉等软组织覆盖内固定物，表面皮肤可以缺少，直接由VSD覆盖。而创面大，损伤严重，污染明显的创面，应选择外支架固定[3]。

总之，VSD引流术结合骨折固定术治疗小腿开放性骨折，在视创面损伤情况下选择合适的固定方式具有创面肉芽组织生长快，感染率低，患者住院时间短，一期选择合适固定方式可使骨折早期愈合。但本组内固定病例偏少，内固定与外固定骨折愈合率无比较研究，软组织损伤程度、创面污染程度等因素与选择内固定方式的定量关系不明确，这些将是我们以后研究的方向。

［1］裴国献.成人骨折［M］.第6版.北京：人民军医出版社，2009：535-578.

［2］庄怀铭.Ⅰ期应用负压封闭引流治疗胫腓骨开放性骨折［J］.基层医学论坛，2011，15（1）：23-25.

［3］蔡振存，李晓辉，朴成哲，等.封闭负压引流合并骨折固定术治疗软组织缺损的小腿开放骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2012（4）：367-368.

2013-06-20