杨宏林 地力木拉提胡开松 冯常福

新疆伊犁州友谊医院泌尿外科（伊宁 835000）

阴茎异常勃起的诊断与治疗

杨宏林 地力木拉提*胡开松 冯常福

新疆伊犁州友谊医院泌尿外科（伊宁 835000）

阴茎异常勃起是较少见的阴茎血流动力学障碍，是一种病理性勃起状态，可能导致阴茎海绵体纤维化和勃起功能障碍等较严重后果，是泌尿外科急诊之一。 2003年1月至2013 年12月，我们共治疗阴茎异常勃起15例，现报告如下。

材料与方法

一、临床资料

本组15 例，年龄24～56岁，平均31.5岁。勃起持续时间10～196h，平均25.5h。 由院外自行海绵体内注射血管活性药物前列腺素E所致4例，注射罂粟碱所致3例，口服壮阳药后性生活至异常勃起发病4例，会阴部骑跨伤所致2例，膀胱移行细胞癌阴茎转移1例，慢性粒细胞白血病导致1例。

二、诊断方法

体检：阴茎淤血、搏动不明显、皮温低、阴茎呈强直性痛性勃起，海绵体坚韧，硬度高13例。阴茎头软、皮温高、可触及搏动感、阴茎半坚硬非痛性勃起2例。13例低流量异常勃起阴茎海绵体穿刺取血作血气分析示：氧分压（PO2）14～26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分压（PCO2）68～80 mmHg pH 7.05～7.27 ；2例高流量型异常勃起PO294、96mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO234、39 mmHg pH 7.38 7.40 。彩色多普勒超声血流成像：13例低流量异常勃起患者海绵体动脉收缩期最大血流速度0～18cm/s，阻力指数2～196，背深静脉收缩期最大血流速度0～5.0cm/s，2例高流量型异常勃起海绵体内血流丰富，一侧阴茎海绵体动脉有异常血流信号，海绵窦内可见血池影像，动脉收缩期最大血流速度34、37cm/s，背深静脉收缩期最大血流速度9、11cm/s。

三、治疗方法

1. 基本治疗：15例阴茎异常勃起患者确诊后都采取综合性治疗措施，首先安定患者的紧张情绪，给予解痉、止痛、局部冷敷和海绵体挤压等基本治疗措施。

2. 药物注射治疗：在保守治疗无效时，可试用海绵体内穿刺放血并使用肾上腺素制剂稀释后冲洗。首选脱羟肾上腺素和α-肾上腺素激动剂。脱羟肾上腺素100～200μg用生理盐水稀释后注入阴茎海绵体内，5min后可重复使用，其总量不宜超过1000～2000μg。其他肾上腺素激动剂如肾上腺素、去甲基肾上腺素或麻黄素等药物同时具有α-受体和β-受体激动作用，不应作为首选药物。使用上述药物时应注意观察全身状况，特别是对患有心血管疾病的患者，要密切观察血压和心电图的变化。

3. 手术治疗：保守治疗无效时，应及时采取手术治疗，包括行阴茎头海绵体分流术或者阴茎海绵体-尿道海绵体分流术。常用的手术方法有Winter分流术， Tru-cut穿刺针在阴茎头经皮穿通阴茎海绵体尖端； AL-Ghorab分流术：经阴茎头背侧冠状沟切口切至阴茎海绵体尖端；Quakles分流术：近端阴茎海绵体与尿道海绵体吻合；Grayback：阴茎海绵体与大隐静脉吻合，或阴茎海绵体与背深静脉吻合制造阴茎海绵体与静脉之间通路。对高流量阴茎异常勃起患者可行选择性阴部内动脉栓塞术。

4. 随访：随访18个月，按IIEF-5评分标准比较治疗前后分值变化，5～7分为重度ED，8～11分为中度ED，12～21分为轻度ED。22～25分为正常，分值下降＞20%为勃起功能减退。

结 果

15例患者在我院均采用综合治疗措施，首先给予镇静、止疼、冷敷、海绵体挤压等基本治疗。其中3例入院后行穿刺抽吸，生理盐水冲洗，海绵体内注射脱羟肾上腺素后明显缓解。12例经保守治疗效果不明显后行手术治疗：6例行Winter分流术，3例行ALGhorab分流术，3例行Quakles分流术。术后8例病情明显缓解；2例外伤所致的异常勃起患者阴茎缓解不明显，其中1例行选择性阴部内动脉栓塞治疗后明显缓解，1例56岁患者放弃治疗；1例患者术中发现阴茎海绵体有占位，取活检后证实为膀胱移行细胞癌转移至阴茎后转放疗科治疗，症状缓解不明显；1例白血病患者在初步治疗明确病因后，给予相应的化疗，症状得以缓解。治疗过程中监测患者生命体征改变。海绵体注射或减压处理后，阴茎呈半勃起状态即可，不必要完全疲软，一般处理效果尚可。如发现阴茎再次发生强直勃起，可反复处理。

随访18个月。该组患者中勃起时间＜24h者5例，3例保守治疗后症状消失，IIEF-5分值无下降，勃起功能正常；另2例因保守治疗效果欠佳改行手术者，术后随访1例勃起功能正常，1例分值下降＞20%发生轻度ED。勃起时间在25～48h的患者有5例，均行海绵体分流术，术后3例勃起功能正常，1例发生轻度ED，1例为中度ED。勃起时间在49h以上者3例，术后均为中度ED，其中包括选择性阴部内动脉栓塞患者。膀胱移行细胞癌阴茎转移者及慢性粒细胞白血病者分别于发病10个月、15个月死于原发病。

讨 论

阴茎异常勃起是指与性活动无关，或射精后仍维持勃起，时间超过6h者，其发病率低，治疗不当可导致阴茎海绵体纤维化，引起勃起功能障碍。

一、阴茎异常勃起的分型

阴茎异常勃起分为两型，一是低流量型：为静脉系统回流障碍或海绵体平滑肌麻痹，血液黏度高，局部高凝，阴茎海绵体处于低灌流状态，海绵体内血色暗红，皮温低，血气接近静脉血。因缺氧、酸中毒，患者阴茎局部疼痛明显。因海绵体内压高，阴茎勃起强直。彩超显示海绵体动脉、静脉血流速度均减慢，血管阻力指数增大。本组13例患者符合上述表现。低流量性异常勃起常导致海绵体组织缺氧和酸中毒，可使β型转化生长因子（TGF-β）高表达，诱导胶原纤维增生，海绵体平滑肌发生纤维化， 其后果是海绵体平滑肌舒张受限，从而发生海绵体性勃起功能障碍[1]。常见发病因素有：（1）血细胞性或血栓性因素：主要与血液黏稠度及凝固性增加或脂肪栓塞引起阴茎静脉回流障碍有关，如镰状红细胞血症、白血病。（2）口服药物：引起阴茎海绵体异常勃起的药物有口服抗高血压药、安定或抗抑郁药物等；另外，西地那非和大剂量睾酮可引起阴茎异常勃起。（3）阴茎海绵体内药物注射疗法治疗勃起功能障碍：随着阴茎海绵体内药物注射疗法治疗阴茎勃起功能障碍的广泛应用，阴茎异常勃起发生率趋于明显增加，主要为药物用量过多引起。临床上常见有罂粟碱、前列腺素E1、酚妥拉明致阴茎异常勃起。所有阴茎勃起功能障碍患者（尤其是神经性和心理性勃起功能障碍患者）均存在阴茎海绵体药物注射引起阴茎异常勃起的潜在危险性。（4）阴茎转移癌：泌尿系统肿瘤、直肠的肿瘤转移至阴茎，均可压迫血管阻断阴茎静脉回流引起阴茎异常勃起。（5）神经性因素：脊髓损伤患者特别是高位脊髓损伤容易发生阴茎异常勃起。（6）特发性因素：多为原因不明的低流量性阴茎异常勃起[2,6]。二是高流量型：常由外伤致海绵体动脉破裂所致。发生机制为阴茎动脉损伤使动脉-海绵体窦形成异常血管通道，动脉灌流和静脉阻断功能的调节障碍，引起阴茎海绵体内血流高灌注率和低流出率[2]。阴茎海绵窦血气值近似动脉血，色鲜红，pH不低；因海绵体无缺氧、酸中毒，故局部疼痛不明显，皮温热；无回流障碍，海绵体内压不高，阴茎充盈或半勃起状态。彩超检查可见海绵体动、静脉血流均加速，血管阻力指数降低，海绵窦内呈血池影像；阴部内动脉造影可显示破裂的动脉。本组2例患者符合上述表现。

二、阴茎异常勃起的诊断

持续性伴有疼痛的阴茎勃起超过6h者可诊断为阴茎异常勃起。诊断时要区别两种不同的类型，仔细询问病史，包括有无服药史、海绵体内药物注射史及阴部外伤史。体检中的异常可为诊断提供依据，如阴茎海绵体坚韧度、皮温。此外，有肿大淋巴结则提示可能为转移癌。血液系统的检查可以除外镰状红细胞血症，血生化检查等均有助于判断病情。

血气分析可鉴别两种不同的异常勃起，经海绵体抽吸血液作血气分析，PO2下降而PCO2上升则提示低流量异常勃起；PO2与PCO2正常则提示高流量异常勃起。另外，低流量异常勃起局部疼痛剧烈，高流量异常勃起则局部症状较轻。

彩色多普勒B超也可用来鉴别两种不同类型的异常勃起，两种类型的血流量明显不同。另外，阴部内动脉造影有助于鉴别这两种不同类型的异常勃起，高流量者可见造影剂直接流入阴茎海绵体组织，而低流量异常勃起则无此征象。

三、阴茎异常勃起的治疗

阴茎异常勃起治疗的目标是恢复阴茎海绵体血流动力学，解除海绵体组织缺氧状况，改善局部循环，避免或减少阴茎海绵体平滑肌纤维化和ED 的发生[3]。低流量和高流量异常勃起的治疗是不同的，但两者的基本处理相同，包括局部冰敷、灌肠、前列腺按摩、加压包扎等。对于高流量性异常勃起在进行基本处理后，可使用α-肾上腺素激动剂行阴茎海绵体内注射。高流量性异常勃起常继发于外伤，因此可行动脉造影术，在诊断的同时行血管栓塞术。但此法有并发症，术后患者可能会出现勃起障碍。也有文献报道认为高流量型异常勃起的自发缓解率可高达62%，这可能与海绵窦壁软而薄、更易形成自发栓塞有关，因此AUA推荐高流量型异常勃起应首选保守治疗。Monkhouse认为任何瘘口都有可能在3周左右自发闭合，其症状也可在3周内逐渐缓解。因此，发病后3周异常勃起不缓解应考虑行高选择性栓塞术[4]，高选择性动脉栓塞术后可保留性功能。不可吸收性材料栓塞后异常勃起的复发率低，但勃起功能障碍发生率相对较高，栓塞后复发者可以再次栓塞。本组1例经明胶海绵选择性栓塞术患者术后发生中度ED。对于低流量性异常勃起，关键在于改善阴茎海绵体的静脉回流，降低海绵体内压，尽早改善缺氧状态。阴茎连续勃起24h，海绵体血管内皮细胞和海绵体窦的组织结构可发生损伤性变化，48h可发生海绵体组织大面积坏死，导致ED[5,6]。本组资料显示发病24h内就诊患者的治疗后ED发生率较低。因此尽早诊断，及时处理是保持患者日后性功能的关键。应尽早施行海绵体内穿刺放血或并用肾上腺素制剂冲洗，阴茎血液抽吸术、生理盐水冲洗也有一定的作用，可以改善局部的酸中毒状态。如果以上方法无效，则可考虑行海绵体分流术。术后24h内要反复挤捏阴茎，促进回流，保持分流口通畅[6]。一般术后几天才能完全消退。对于继发性异常勃起，治疗原发病是治疗的根本，对于镰状红细胞血症、白血病、阴茎转移癌等，原发病好转后患者的症状可能自行缓解[7]。

总之，阴茎异常勃起一经诊断，需积极治疗。可行穿刺放血、抽吸冲洗、局部使用肾上腺制剂等。若勃起超过24h保守治疗效果欠佳者，急需行分流术治疗，以防止出现海绵体坏死纤维化，最大程度地保护患者的勃起功能。在治疗继发性勃起异常时，应积极治疗原发病，有助于异常勃起的恢复。

阴茎异常勃起/诊断; 药物疗法; 外科学

1 Lue TF, Broderick G. Evaluation and nonsurgical management of erectile Dysfunction and priapism. 见: Walsh PC. 坎贝尔泌尿外科学. 第7版. 北京: 科学技术出版社, 2001, 1172-1178.

2 Takao T, Osuga K, Tsujimura A,et a1.Successful superselective arterial embolization for post-traumatic high-f ow priapism.Int J Urol2007; 14(3): 254-256

3 白文俊, 王晓峰, 陈国强. 阴茎异常勃起的诊断与处理:附13例报告. 中华泌尿外科杂志 2004; 25(1): 47-49

4 Monkhouse SJ, Bell S. Low-flow pfiapism needs recognition and early correct treatment.Emerg Med J2007; 24(3): 209-210

5 Munarriz R, Wen CC, McAuley I,et a1. Management of ischemic priapism with high-dose intracavemosal phenylephrine: from bench to bedside.J Sex Med2006; 3(5): 918-922

6 辛钟成, 贺占举, 郭应禄. 阴茎异常勃起的治疗进展. 中华泌尿外科杂志 2001; 22(9): 571-572

7 Moscovici J, Barret E, Galinier P,et a1. Post-traumatic arterial priapism inthe childl a study of four cases.Eur J Pediatr Surg2000; 10(1): 72-76

（2014-04-08收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.014

R 697.14

*通讯作者, E-mail: 657112352@qq.com