张烨

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

外阴恶性肿瘤占女性全身恶性肿瘤的1%，相对少见。外阴鳞状细胞癌是外阴恶性肿瘤之一，是最常见的外阴癌，占外阴恶性肿瘤的80%～90%，多见于60岁以上妇女。绝大多数的肿瘤生长在外阴皮肤表面，容易被发现，但仍有很多患者未能获早期诊断和治疗，其原因是因为患者不重视外阴部症状，如瘙痒、结节性小赘生物等，或是医师不熟识外阴症状的重要性，没有先作病变部位活组织检查，确认后再治疗，而是盲目给予不适当治疗而延误病情。外阴鳞状细胞癌的发生与单纯疱疹病毒型、人乳头瘤病毒、巨细胞病毒有关。主要表现为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物，肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。外阴癌具有转移早、发展快的特点，转移使外阴癌具有高度恶性，转移途径以淋巴转移、直接浸润为主。其治疗以手术为主，现外阴癌的治疗趋向个体化，手术范围根据外阴癌的部位、组织学分类、分组和浸润深度等因素制定个体化的治疗方案，外阴广泛切除术加双侧腹股沟淋巴结清扫术是治疗外阴癌的主要方法。外阴癌可与子宫颈癌、阴道癌合并存在，在临床上，肾癌术后的患者患有外阴鳞状细胞癌极为少见，2013年4月我科收治1例外阴鳞状细胞癌合并肾癌术后双小腿肌间静脉曲张牛皮癣患者，经45 d的精心治疗和护理患者康复出院，现报道如下：

1 临床资料

患者，女，62岁。2013年4月因发现外阴肿物并渐进性增大收入我科病房。患者曾行阴道镜指导下活检，病理结果为外阴鳞状细胞癌（中分化）。该患者14年前因肾盂细胞癌行右肾、输尿管及膀胱部分切除术，术后干扰素等药物后续治疗一年余，因肝脏药物性中毒停药，术后至今肌酐及尿素氮水平一直偏高。另外，该患者患牛皮癣20多年，无特殊处置。查体所见：体温36.5，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压116/73 mmHg。妇科检查：老年性外阴，阴蒂左侧可见外突出一直径约为1.5 cm×1.0 cm类圆形的肿物，质地硬、触痛，周围皮肤肉红色质硬，可见活检样改变似破溃，无接触性出血。血液检查：鳞状细胞癌相关抗原测定（SCC）［化学发光法］：鳞状细胞癌相关抗原2.9 ng/mL；肝功能：尿素7.52 mmol/L，肌酐115.3 μmol/L，尿酸383 μmol/L；肾功能：谷氨酰转肽酶12 U/L。相关检查：双下肢静脉彩超示双小腿肌间静脉曲张。入院后给予局部坐浴、上药及保肾药物治疗等治疗，于2013年4月11日行扩大外阴切除术加双侧腹股沟淋巴结清除术。术后双侧腹股沟各留置1枚负压引流管，长期留置尿管，腹股沟切口常压砂袋。患者于术后22 d拔除尿管；术后15 d拔除左侧腹沟股引流管；术后25 d拔除右侧腹沟股引流管；术后25 d左侧刀口间断拆线，术后32 d右侧刀口间断拆线，术后34 d左侧刀口间断拆线，患者现已康复出院。

2 护理

2.1 腹股沟负压引流管的护理

每班经常巡视观察，注意引流液的性质、气味和颜色，并且准确记录24 h引流量。以往负压引流管应用于腹腔引流时，可给与正压或者负压，但应用于腹沟股引流时，一定保证负压，气体也要及时排除，这样才有利于创面接触，促进愈合。同时保证充分负压可以防止引流液逆流而发生逆行感染。

腹沟股处放置的负压引流管很细，常规腹腔负压引流管是18号，而该患者腹沟股引流管是12号，所以由于管腔狭窄增加堵管的风险，一但堵管，气体液体不易引出，影响切口愈合。所以对引流管的交接班由常规早晚交接班查看引流管是否通畅改为每6 h查看引流管通畅情况，时间为清晨5：30，午后11：30，晚17：30，晚21：30。实施6 h交接1次的特殊护理，患者带引流管期间左侧25 d，右侧34 d，未发生堵管现象。对患者的常规引流管护理的宣教也要加强，提醒患者引流管过细，需格外注意防止牵拉及受压的发生。

2.2 腹股沟切口长压盐袋的护理

由于腹股沟切除后切口处皮肤缺损大、缝合张力高，所以术后在腹股沟切口处用盐袋进行加压包扎可以降低切口张力，促进皮瓣愈合。为防止腹股沟区压迫的盐袋移位，我科发明用无菌棉线毛巾将盐袋包裹，以免因塑料质地而出现异位。现将两个盐袋分别压迫于两侧腹股沟处，并在两个盐袋中间放置1个成卷的毛巾，起到隔离固定的作，再用腹带加强固定，使患者翻身的时候盐袋不会因为重力向下移动，从而影响切口处压沙袋的效果；同时毛巾可以吸收皮肤上的汗液，保护引流管处皮肤不被汗液侵蚀，减少汗液对皮肤的化学刺激，防止皮肤潮湿；同时避免塑料外包装直接接触皮肤而划破皮肤，使皮肤受损、破溃。

密切观察腹股沟引流口处敷料是否脱落，敷料是否清洁无渗出，随时更换，保持切口敷料清洁干燥，促进切口愈合。一旦切口有渗出，毛巾被污染，我们可以更换毛巾保持清洁。每班严密观察砂袋压迫部位的皮肤情况，必要时在切口周围皮肤涂抹无菌凡士林减少摩擦保护皮肤。

2.3 基础护理

（1）患者因卧床时间较长，易发生压疮，应保持床单清洁干燥，定时协助翻身（1次/2 h），按摩受压部位，动作轻柔；为患者臀下垫气圈，充气1/2～2/3，以免皮肤破损；（2）患者病室每天定时通风，保持空气清新，防止交叉感染；（3）术前给予患者穿抗栓压力袜，抗栓压力袜可促进下肢血液循环，防止术中由于手术体位长时间不变导致下肢血液循环减慢而形成下肢静脉血栓；（4）术后每日定时给予患者双腿行抗栓压力带按摩（1 h/次）治疗以防止下肢静脉血栓；（5）遵医嘱使用低分子肝素皮下注射（1次/d），以防止血栓形成；（6）在护士指导下行双下肢功能锻炼（2次/d），如双腿合拢、前屈、后伸、外展、内收，动作缓慢，范围由小到大；（7）指导患者有效咳嗽排痰，必要时给予翻身扣背协助患者排痰，以减少肺部并发症。

2.4 肾脏功能的观察

（1）留置导尿管时观察尿量及颜色、性质的变化，准确记24 h尿量；（2）防止泌尿系感染而加重肾脏损伤，给予会阴擦洗（2次/d），保持尿管通畅，定时挤压，防止尿袋高于耻骨联合处以防止尿液逆流引起感染；（3）观察血压变化，了解患者有无头痛、头晕及视物不清等血压升高的症状。

2.5 心理护理

患者经历过肾癌手术以及术后漫长的治疗过程，心里已经处于接受现实病情的状态，面对此次突然检查出的恶性疾病，以及反复的检查化验，身体与精神上的双重压力使患者备受折磨，心中充满焦虑、烦躁、恐惧以及一种面对未来病情变化不确定的紧张情绪状态，有时患者及家属不理解也不接受现实病情的变化，甚至求助于神灵的帮助。医生和护士们为患者及家属提供并讲解疾病的相关知识和最新前沿的治疗进展，有效地进行沟通，适时给予解释，结合患者病情特点和自身健康状态分析变化的诱发因素及治疗方案，取得其信任和理解；由高年资护士行疾病知识讲解、健康宣教，消除家属和患者的顾虑和紧张情绪，增加患者的安全感和对此次手术治疗的信心，及时评估沟通交流的效果，保证患者和家属了解必要的知识，以良好的状态和心态来对待此次手术，适应术后的不同时期，以促进患者早日康复，恢复患者的信心。

综上所述，由于腹股沟处皮肤破损大张力大的特点，导致患者术后卧床时间长，皮瓣愈合需要时间长的特点，持续负压引流联合皮内缝合以及改良后的切口长压盐袋的方法，使患者在长期卧床的过程中可以自如在床上翻身活动，不至于由于翻身受限增加皮肤压疮和下肢静脉血栓的风险。更主要的是，该患者为肾癌术后的患者，对自身疾病的焦虑程度要比其他患者高，患者格外担心由于自身原因造成切口愈合不良的发生，不敢在床上翻身活动，通过护士的宣教，患者可以在心理上减轻负担，不会担心在翻身侧卧的时候切口处皮肤没有受到盐袋的压力而影响切口愈合。所以，持续负压引流及改良式长压盐袋的方法可以促进切口处皮瓣的愈合，减轻患者心理负担，起到促进患者康复的目的。

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