1例重症大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理体会

2014-01-22王莹郭丽英田娜

中国医科大学学报 2014年8期

王莹，郭丽英，田娜

（中国人民解放军空军总医院皮肤科，北京 100142）

大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹中最严重的一种，发病急剧，常有高热（40Ⅴ左右），皮损常先发于腋窝、腹股沟等部位。呈大片鲜红或紫红色斑，自觉灼痛，1～2 d内可遍布全身，表面出现疱壁菲薄松驰的大疱及表皮松解，形成皱纹样外观，Nikolsky阳性。大疱极易破裂，破裂后形成深红色糜烂面，口腔、眼结膜、外阴部均可受累。如抢救不及时，可死于感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血［1］。2013年5月我科收治1例由解放军总医院转入的重症大疱性表皮松解坏死型药疹患者，经过精心治疗和护理，患者康复出院，现将护理体会报道如下：

1 临床资料

患者，女，33岁，因全身红斑、丘疹、水疱伴发热5 d入院。患者于25 d前因感冒自行口服“伤风停胶囊、布洛芬胶囊”，4、5 d后胸口出现红斑、丘疹、水疱，眼睛充血、有脓性分泌物；未予治疗。5月15日全身泛发弥漫潮红，颌面部肿胀，发热，体温最高时39Ⅴ，在当地治疗，效果欠佳。5月18日双手背出现红斑、丘疹、大疱，伴瘙痒，口腔黏膜溃疡，出现尿痛等尿路刺激症状，体温39Ⅴ，就诊于解放军总医院皮肤科门诊，给予静滴甲泼尼龙40 mg，2次/d；奥美拉唑注射液40 mg，1次/d；依替米星注射液0.15 g，2次/d。效果欠佳，为求进一步治疗，以“大疱性表皮松解坏死型药疹”转入我院皮肤科病区。专科体检：面颈部、后背部、双手足大片红斑、水疱、疱液清亮，Nikolsky阳性，部分红斑为靶型；睑结膜、口腔黏膜、舌重度糜烂，充血、水肿、见黏液性分泌物，外阴溃疡、见分泌物。四肢关节无压痛、红肿及畸形。异常指标：嗜中性粒细胞绝对值8.43×109/L，淋巴细胞绝对值0.9×109/L，单核细胞绝对值0.16×109/L，血肌酐32 μmol/L，总胆固醇2.77 mmol/L，乳酸脱氢酶272.4 U/L；患者使用激素治疗后出现血糖升高，空腹血糖8.38 mmol/L，余指标正常。

2 护理措施

2.1 消毒隔离

患者皮损波及全身，面积较大，失去了皮肤的保护屏障作用［2］，加上治疗中要使用大剂量激素，导致患者免疫力下降，严格做好消毒隔离工作是控制感染的关键。我们将患者安排在单人抢救室病房，此房间急救设备齐全，氧气筒、墙壁供氧、负压设备配套，便于患者病情变化时采取抢救措施。该患者入院后采用暴露疗法，加之皮损面积较大失去了皮肤的天然屏障作用，故将室内温度控制在30～32Ⅴ，每日开窗通风2次；紫外线消毒病房，2次/d，每次30 min。每日更换经过消毒灭菌处理的床单、被套、枕套，保持床单清洁平整，渗出较多处铺一次性无菌中单，根据皮损渗出情况随时更换。每日用含氯消毒液擦拭病房用物及地面，限制探视人员数量，严格规定探视时间，陪护人员佩戴一次性外科无菌口罩、身穿一次性隔离衣。护理人员在进行各项操作时均严格遵守无菌原则，防止医源性感染的发生［3］。

2.2 安全护理

患者全身状况差，诉全身皮损处疼痛，活动困难，给予床档保护，在床尾悬挂红色防跌倒标识，提醒患者及家属做好跌倒、坠床防范，嘱陪护家属每晚睡在病床旁边，以防止患者出现意外，护理人员加强巡视，1次/h。患者服用了伤风停胶囊、布洛芬胶囊后发生了重症药疹，护理人员在床尾悬挂黄色过敏标识并标明过敏药物，告知患者避免再次接触此类药物。

2.3 心理护理

尊重患者的隐私，关心患者的饮食起居，随时跟踪其心理状态，采取有效的沟通方式，第一时间为患者解决实际问题。关注患者家属的心理状态，以发挥家属对患者疾病恢复的正性激励作用。本例患者为年轻女性，加上疾病起病急，疼痛剧烈，导致患者心理负担较重。护理人员应关心体贴患者，同情患者的痛苦，耐心讲解本病的治疗方法、目的和用药的注意事项，介绍治疗成功的典型案例，以解除患者的顾虑，增强信心，稳定情绪，积极配合治疗。及时详细告知家属患者病情变化，取得家属的理解，嘱家属在治疗过程中与经治医生密切配合，做好沟通。

2.4 皮肤护理

2.4.1 水疱处理：体积较大、疱液清亮的水疱部位随时抽疱，以缓解患者皮肤的肿胀感觉。方法：先用碘伏棉签消毒水疱部位，用无菌注射器在疱体下方边缘处低位抽吸疱液，同时使用无菌干棉签从上到下轻轻挤压疱液，抽吸时尽量不要破坏疱壁，防止创面暴露，抽吸完毕后，用碘伏棉签消毒抽疱部位皮肤。

2.4.2 创面护理：入院初期，患者背部水疱在外院全部破溃，大量渗出，背部皮肤基本脱落，患者疼痛剧烈，拒绝翻身，拒绝在床上活动，只能处于平卧位，为防止患者背部皮肤粘连，采取常规皮肤护理。方法：（1）消毒受压部位创面：为防止银锌霜中的银离子与碘接触有反应，导致碘伏消毒后涂有银锌霜的地方颜色变深，故改用加温后的强氧化离子水消毒皮肤。曾有文献报道2%利多卡因可用于患者皮损处清创消毒，以减轻患者疼痛的感觉［4］，但此患者为重症药物疹患者，为避免再次发生过敏反应，故不能使用利多卡因。（2）涂抗菌药：受压部位创面轻轻涂抹一层银锌霜（有抑菌作用）。（3）包扎：将油性抗菌敷料（愈邦）折叠2层敷于涂有银锌霜的创面上，外裹两层纱布将创面完全覆盖，防止受压部位反复摩擦糜烂面给患者造成痛苦。每日换药1次，再次换药时，粘连处用盐水浸润后再揭敷料，动作一定要轻柔，防止撕脱皮肤。入院第2天，为防止受压部位产生压疮，增加患者的痛苦，鼓励患者加强翻身，做到2 h翻身1次，暴露全身皮肤，外用重组人表皮生长因子喷创面。背部等面积较大部位，使用大型远红外线治疗机24 h持续照射，局部使用电磁波频谱治疗仪24 h持续照射，以促进皮损处皮肤干燥，调整治疗仪辐射头与患处距离30～40 cm，照射过程中加强巡视，以免烫伤患者。照射过程中部分皮肤干燥产生不适，给予加温后的强氧化离子水喷洒。颈部、腋下等皱褶较多、不易照射的部位，先给予0.5%依沙吖啶溶液湿敷，再外用阿米卡星洗剂，2次/d，最后进行常规换药。患者皮肤全部脱落，表面干燥、渗出减少后，停止大型远红外线治疗机持续照射，改为出现渗出部位时即给予照射，直至创面干燥无渗出。第4天双手足红斑明显变暗，水疱减少；第5天背部表皮全部剥脱，表面较干燥，全身疼痛减轻；第6天面背部、双手足红斑颜色变暗，水疱基本消退；第10天背部新生表皮表面干燥，未见血液及组织液渗出，全身疼痛明显减轻；第15天背部新生表皮完全恢复肤色，遗留明显色素沉着斑，全身疼痛完全消失，可以下地短时间搀扶行走。

2.5 口腔黏膜护理

雾化吸入：采用重组人表皮生长因子30 mL+地塞米松注射液10 mg+氨溴索注射液30 mg配成雾化液，每次6 mL，6次/d。三餐前后用醋酸氯已定漱口液清洁口腔，防止微生物生长繁殖。用生理盐水做口腔护理，2次/d。通过加强口腔护理，治疗7 d后患者口腔黏膜水肿糜烂痊愈，血痂脱落。

2.6 眼部护理

保持眼部清洁，及时清除眼睛的分泌物。分泌物较多时，应用0.9%生理盐水冲洗双眼，每4 h 1次，给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，2次/d，防止上下眼睑粘连。治疗第11天患者双眼睑红斑、溃疡及结膜充血完全消退，分泌物基本消失。

2.7 会阴护理

患者会阴部溃疡，有分泌物，小便时疼痛明显。嘱患者充分暴露创面，每次小便后用温水清洁会阴部，碘伏棉球会阴擦洗，2次/d。采用电磁波频谱治疗仪照射会阴部，保持会阴部清洁干燥，以促进溃疡面愈合。

2.8 饮食护理

该患者入院时皮损面积较大，渗出较多，导致患者丢失大量的体液和蛋白质，嘱患者多饮水，以补充机体丢失的水分，同时进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，忌食煎炸、辛辣刺激以及虾蟹等易引起过敏的食物。治疗后期，由于该患者使用糖皮质激素治疗后血糖升高，建议患者进食少糖或无糖食物。该患者的过敏原检测结果显示对鸡蛋、牛奶、肉类不过敏，告知患者可多食以上高蛋白食物。长期应用激素的患者，可出现水钠猪留及低钾，指导患者低盐饮食，多吃含钾丰富的食物。

2.9 病情观察

观察病情和生命体征变化，为治疗提供可靠的依据。该患者使用激素治疗后血糖升高，责任护士对患者进行糖尿病相关知识的健康宣教，讲解餐后2 h血糖的监测方法，指导其准确记录进食第一口饭的时间，以免影响餐后2 h血糖测量结果。护理人员正确测量血糖值并做好登记，密切观察患者血糖值变化，如患者发生高血糖或低血糖情况，及时报告医生，给予相应处理。该患者治疗期间需用大剂量糖皮质激素，且用药时间相对较长，应密切观察有无激素不良反应的发生。应保持电解质以及酸碱平衡，观察大便颜色、定期检查大便潜血，警惕消化性溃疡的发生。定期检查患者有无水肿，如有水肿发生应记录出入量。每周定期测量体质量1次，定期监测血压、眼压，观察血压变化。注意患者精神症状，如有焦虑、抑郁、性格改变等，应及时报告医生，可适当给予药物对症处理。

2.10 用药护理

药疗班护士每日认真核对口服药单和药房所摆放药品是否一致，停药或更改剂量时应及时更改并告知患者，对于患者自服的药品，每班发药的护士向患者及家属复述每个药品的用法和用量，确定患者知晓后，让患者家属在口服药单据上签字。按时、足量应用糖皮质激素，严密观察各药物的不良反应，做好对症处理，防止再次发生过敏反应。