李彦明，王吉云，马志敏，杨毅

随着中国经济的发展和综合国力的提高，国际交流日益频繁，大量外国学生来到中国留学，近年来医学留学生的人数更是不断增加。如何做好留学生临床实习的教学工作，成为教学医院需要面临的问题。本文结合留学生在心血管内科的临床实习情况，谈谈医学留学生的特点以及留学生心脑血管疾病临床实习的教学体会。

1 方法

选取首都医科大学国际学院2007级至2009级留学生共45人，调查他们在首都医科大学附属北京同仁医院心血管内科期间对心脑血管疾病的学习情况，了解医学留学生的特点。

2 结果

2.1 医学留学生的特点 与国内医学生相同，外国医学留学生是在中国接受了4年医学本科教育后，来到医院进行为期1年的临床实习，对于留学生临床实习的教学和考核与国内学生要求大致相同。作为实习医生，他们有着与国内医学生相似的特点如缺乏临床实践经验和社会经验等，然而外国留学生也具有许多鲜明的特点。

2.1.1 语言交流存在一定障碍 外国留学生来到中国，语言交流必定是临床实习的一道障碍。这种互动、交流障碍既存在于留学生与患者及家属之间，也存在于留学生与带教老师、护士之间。目前首都医科大学的留学生多来自印度和巴基斯坦，他们的英语程度与母语相当，但是带有一些口音，这给日常交流带来一定困难。通过近两年的接触，我们发现留学生的中文水平正在不断提高，有的学生甚至已经通过初级汉语水平考试，绝大部分留学生基本能够和患者进行简单的日常交流，甚至是询问病史，但是专业医学词汇或患者的方言使得交流存在一定障碍。另外，留学生中文读写能力较差，他们不能像国内学生一样通过自己阅读病历和检查报告来获取临床资料。

2.1.2 留学生思维活跃，视野开阔，善于利用互联网及国外其他教育资源获取知识和信息 由于英语交流和阅读没有障碍，留学生往往不拘泥于课堂所授，善于利用互联网下载国外优秀的课件和视频，直接阅读国外经典的原版教科书，这有利于他们开阔视野，接触和获取新知识。

2.1.3 留学生之间的文化素质和专业水平存在较大差异 由于留学生来自不同国家和地区，文化、教育、宗教及家庭背景大不相同，他们的文化素质和专业水平存在较大差异，求学目的、毕业后的职业规划也大不相同。多数留学生具有明确的职业规划，他们渴望成为一名医生，毕业后他们将回国参加本国职业医师考试，或再赴欧美深造、行医。这些学生往往学习目标明确，临床实习态度认真、学习刻苦，他们希望老师传授更多的临床知识和经验。如果带教老师存在问题，他们甚至会向学校或医院投诉。当然也有一部分学生毕业后没有明确的目标和规划，他们学业水平较差，学习态度不够端正，对临床实习也缺少重视。

2.2 留学生临床教学中存在的问题 目前我们对留学生的教学和考核体系还是参照中国学生的标准，通过临床实习带教工作，但国内现行的医学生临床培养模式并不完全适用于外国留学生，医学留学生临床实习的质量保障体系还需进一步统一和规范。另外，实习医生的培养需要加强临床操作技能的训练，在当前医患关系紧张的情况下，需要进一步完善相关制度以规范和保护外国实习医生进行临床实践。

3 讨论

鉴于留学生的特殊性，他们不能自然地融入到我们日常的临床工作中，因此临床实习带教需要一定的方式方法。通过近两年的心内科实习带教，我们总结了留学生心脑血管疾病临床实习带教的一些经验。

加强带教老师的英语学习，提高英语水平。目前临床医生的工作繁忙，尤其教学医院的医生除了完成本职临床工作外，还有大量的教学任务和科研指标。而目前既有丰富临床经验和教学水平，又同时具备较高英语水平的临床医生数量不足。因此还应鼓励临床医生积极参加到英语带教队伍中来，不断学习提高英语水平。教学相长，借着与留学生交流这个契机，带教老师自身的英语口语水平也会得到很大提高。

与中国学生“一对一”编组。为了解决与患者交流障碍的困难，我们将外国留学生和同期实习的五年制或七年制中国学生“一对一”地编为1组，在留学生与患者、护士的沟通交流中，中国学生帮助翻译、解释，并且帮助他们“看懂”病历，解释和翻译各种影像学检查、实验室检查报告、体温单、医嘱等。时间一长，中国学生的英语水平也得到了提高，同龄人很快成为朋友。

加强留学生内科基本功的训练。询问病史、体格检查和书写病历是内科医生的基本功，同中国学生一样，我们也要求留学生亲自去询问患者病史，进行规范而全面的体格检查，并用英语书写病历。带教老师在床旁指导，针对全身体格检查中的重点和难点，尤其是心肺腹及神经系统查体进行讲解和示范，并且认真修改病历。带教老师甚至会亲自充当患者，模拟各种症状学问诊的情景，以培养他们获取病史、归纳及分析的能力以及和患者沟通的能力。但是用中文和患者交流，留学生需要额外花费大量的精力和时间，另外，带教老师临床工作繁忙，中国学生也有自己的实习任务，在临床上亟需开展和普及英文版标准化患者的应用。标准化患者（standardized patient，SP）定义为“经过培训的、能够准确模拟某种特定疾病特征的正常人”[1]，可选择具有较好英语水平的国内医学生来扮演患者讲述典型病例，与留学生展开互动[2]。希望今后随着留学生培养制度的完善和系统化，SP能够广泛应用于留学生的临床实习中。

采取多种教学方法培养临床思维。心脑血管疾病种类多、内容庞杂、信息量大，知识更新也快。心脑血管疾病之间还存在多种因果联系，往往互相影响，合并存在，这也给疾病的诊断和治疗带来困难。实习医生初到临床往往觉得学习无从下手，课本看不过来，留学生更是连病历都看不懂。我们在临床实习带教时就需要注重教学方法的运用。

在留学生日常临床实习中，我们往往采用案例教学法。例如，当临床收治一例高血压合并脑梗死的患者，我们就要求留学生和中国学生一起去问诊、查体，获取病史及实验室、影像学检查资料，让他们分析该患者的临床诊断、鉴别诊断，提出初步诊疗方案，老师采取启发式提问、模拟诊疗教学等方法，进行评述指导，再提出问题，如“该患者为何发生卒中？”、“卒中急性期如何降压？”，进而学习高血压的并发症、高血压脑病的概念以及合并卒中的高血压患者降压原则等针对该病例涉及的重点难点问题，让学生结合病例、带着问题回去阅读教科书“高血压”、“卒中”等相关章节后，第二天在日常查房中继续回答上述问题。不仅完成对高血压这一心内科常见疾病的系统学习，还可结合具体案例让学生深刻认识和学会处理“高血压合并卒中”这一临床常见的并发症、具有学科交叉特点的疾病。做到理论与实践结合，记忆深刻，重点突出。

另外，定期组织典型病例讨论和小讲课，采取“以问题为基础的学习”（promble-based learning，PBL）方法。选择典型病例并提前将病例资料交给学生，同时准备2～3个问题，鼓励学生自己查阅书籍、文献，收集相关资料，学生以小组为单位，一起到床旁询问患者的病史并进行体格检查，然后一起讨论，就该患者的诊断、治疗提出自己的意见并回答相关的问题，最后带教老师进行总结，分析，并结合该病例针对疾病进行讲解[3-4]。这些教学方式有助于培养留学生的临床思维，提高他们分析问题、解决问题的能力，提高学习的兴趣。

采取多种教学形式激发学习兴趣。心脑血管疾病的诊断和治疗涉及大量检查方法和操作技术，许多检查手段日新月异，治疗技术不断更新。为了让留学生了解和接触先进的技术，激发他们学习的兴趣，我们也会定期带领学生参观各种检查室如心功能检查室、导管室、放射科等，实地学习如超声心动图、运动试验、介入治疗等方面的知识，进行心脑血管造影影像读片的学习。

总之，随着各大医学院校招收外国留学生的规模不断扩大，外国实习医生的面孔会不断出现在各教学医院，今后也会有越来越多的临床医生需要从事留学生临床实习带教工作。我们需要完善相关制度，努力提高带教老师自身的英语及专业水平，不断总结经验，完善教学方式方法，形成符合中国国情又适应外国留学生培养的教育体系。

1 Barrows HS. An overview of the uses of standardized patients for teaching and evaluating clinical skills[J].AAMC. Acad Med, 1993, 68:443-451; discussion 451-453.

2 于亚峰, 周慧, 吴文璎, 等. 英文版标准化病人在提高医学留学生临床实践能力中的应用[J]. 中国病案,2013, 14:70-71.

3 钱琦, 朱苏敏, 郭守玉, 等. PBL教学在心内科临床实习中的应用及探讨[J]. 基础医学教育, 2013, 15:275-277.

4 樊昕, 余婷, 王捷. 以问题为基础的教学法在心脑血管疾病见习中的应用[J]. 中国卒中杂志, 2014, 9:618-619.