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(1 无锡同仁国际康复医院老年康复科，江苏 无锡 214151； 2 无锡市精神卫生中心心理科)

帕金森病(PD)是中老年人常见的慢性神经系统变性疾病，病人不仅有严重的运动功能障碍，其认知功能障碍也很突出，严重者可发展为帕金森病痴呆(PDD)。PDD影响病人的生活质量，越来越受到人们的关注。国外已有研究结果显示，经颅直流电刺激能有效改善PD病人的执行功能[1]，但目前国内相关研究罕有报道。本研究尝试以脑循环治疗仪电刺激小脑顶核改善PDD病人的认知功能障碍，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月—2012年3月，选择我院和无锡市精神卫生中心门诊及住院的PDD病人48例，男27例，女21例；年龄(63.8±9.2)岁；病程(7.4±4.4)年。随机分为刺激组和伪刺激组，每组24例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 病例选择标准

入选标准：原发性PD符合临床诊断标准[2]；根据HOEHN和YAHRL临床分期[3]为3或4级；使用美多芭治疗1年以上，对其中50岁以上、病程1年以上病人采用简易精神状态量表(MMSE)评定为轻至中度痴呆[4]。排除标准：因感染、中毒、脑动脉硬化等所致继发性帕金森综合征；存在下肢骨折或其他原因引起的站立位平衡和步行能力障碍者；其他原因引起的痴呆、抑郁症及未控制的癫痫、严重的疾病状态等。与病人及家属签订知情同意书，经医院伦理委员会同意。

表1 两组病人一般资料比较

1.3 治疗方法

刺激组病人使用脑循环治疗仪(YS-3002C型，常州雅思医疗器械有限公司生产)电刺激小脑顶核，需要服药的病人仍按常规服用美多芭等药物。电极置于病人的两侧乳突，输出电流有效值为1 mA，频率为130%～200%，强度为70%～100%，每次通电20 min，每天治疗2次，共治疗60 d。伪刺激组只佩戴脑循环治疗仪，不予电刺激。两组病人均不服用其他诸如氟西汀等药物。

1.4 疗效评价

两组病人于治疗前(入组时)及治疗60 d时由未参加本研究的心理测定师进行认知功能和抑郁状况的评定，工具包括MMSE、蒙特利尔认知评价量表(MoCA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 认知功能评定

2.1.1MMSE评分 刺激组治疗60 d后，MMSE总分、定向力、计算力及语言评分较治疗前提高(t=2.01～2.98,P<0.05)，而记忆力及回忆评分与治疗前比较差异无显著性。伪刺激组治疗60 d后仅定向力评分较治疗前提高(t=2.08,P<0.05)。治疗60 d后，刺激组MMSE总分显著高于伪刺激组(t=2.32,P<0.05)。见表2。

2.1.2MoCA评分 刺激组治疗60 d后，MoCA总分、空间-执行功能、命名、语言及定向力评分较治疗前提高(t=2.25～3.02,P<0.05)，而注意力和抽象能力评分与治疗前比较差异无显著性。伪刺激组治疗60 d后，仅空间-执行功能及定向力评分较治疗前明显提高(t=3.04、3.34,P<0.05)。治疗60 d后，刺激组MoCA总分高于伪刺激组(t=2.05,P<0.05)。见表3。

2.2 抑郁状况的评定

刺激组治疗前HAMD评分为(17.23±1.02)分，治疗60 d后为(11.24±0.96)分，治疗后评分显著低于治疗前(t=2.82,P<0.05)；伪刺激疗组治疗前HAMD评分为(16.95±0.96)分，治疗60 d后为(16.85±0.78)分，与治疗前比较差异无统计学意义。治疗60 d后，刺激组HAMD评分显著低于伪刺激组(t=3.60,P<0.05)。

表2 两组治疗前后MMSE评分结果(n=24，分，

表3 两组治疗前后MoCA评分结果(n=24，分，

3 讨 论

最初认为PD病人只有运动功能的障碍，20世纪80年代以来有关PD认知功能障碍方面的报道逐渐增多，人们才逐渐认识到PD病人可以出现认知功能障碍方面的变化[5]。有作者对1966—1997年12篇关于PDD发病率的文献进行系统性研究后得出如下结论：PD病人中有24%～31%会发展为痴呆[6]。PDD的认知功能损害主要表现在视空间功能、执行功能、记忆力、注意力等方面[7]。目前对于PD认知功能损害机制尚不清楚，可能与额叶-纹状体环路的破坏有关。PD存在多种神经元受损，多巴胺能通路的损伤常可引起执行功能障碍；去甲肾上腺素神经元损害可导致注意力受损，5-羟色胺(5-HT)神经元损害可导致抑郁的发生，胆碱能通路损伤可导致记忆力和额叶功能损害，胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的缺乏可能影响PD病人的神经营养支持[8]。其中多巴胺、乙酰胆碱这两种递质最受关注，而乙酰胆碱又被认为是导致PD认知功能障碍的最主要原因。

脑循环治疗仪采用数字频率合成技术，产生仿真生物电来取代病人自身病变的、残缺的生物电，通过粘贴于两耳侧乳突的电极贴片，无创引入小脑顶核，利用弱电流(1～2 mA)调节大脑皮质神经元活动[8]。许多神经生理学实验证明，神经元通过放电频率改变对静态电场(直流电)起反应。当电极的阳极靠近神经元胞体或树突时，神经元放电增加；当电场方向颠倒时，神经元放电减少。不少研究显示，电极置于恰当的位置，经颅直流电刺激可以改变视觉、躯体感觉以及前额叶皮质神经元的兴奋性和功能特性，引起背侧前额叶皮质的兴奋性增高，从而改善认知功能[1,10-11]。本研究结果显示，采用脑循环治疗仪经颅电刺激小脑顶核治疗PDD病人60 d，能有效改善病人的空间-执行功能、定向力、计算力及语言能力，减轻抑郁症状，与国外报道基本一致。除此之外，电刺激小脑顶核可能还存在以下作用机制。①调节神经递质：PD病人脑中5-HT代谢有时发生障碍，因此增加了抑郁症的易感性，约46%的PD病人有抑郁症状，但一般未被识破，未得到治疗[12]。因此，PD伴抑郁与原发抑郁症有相同的生物学基础，5-HT代谢异常在PD的发生发展中起重要作用，有抑郁症状PD病人脑脊液中5-HT水平明显低于不具有抑郁症状对照组[13]。电刺激小脑顶核可能促进丘脑、大脑皮质细胞5-HT等神经递质释放，从而缓解PD病人的抑郁症状。②改善脑循环：PD病人普遍存在脑供血不足，改善脑循环是改善PD病人认知功能的物质基础。所以，通过电刺激小脑顶核，可以提高额叶及辅助功能区血流量，恢复和改善神经控制系统，改善PD病人认知功能障碍。这可能与小脑有特殊传导通路与大脑皮质相联系有关，如小脑-丘脑-纹状体系统-大脑皮质，或小脑-脑干网状结构-纹状体系统-大脑皮质。

本文结果表明，在药物治疗的基础上，结合脑循环治疗仪刺激小脑顶核治疗，有效地改善了PDD病人认知功能及抑郁症状，可作为PDD的辅助疗法。

[1] FREGNI F, BOGGIO P S, SANTOS M C, et al. Noninvasive cortical stimulation with transcranial direct current stimulation in Parkinson’s disease[J]. Mov Disord, 2006,21(10):1693-1702.

[2] 中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组. 帕金森病的诊断[J]. 中华神经科杂志, 2006,39(6):408-409.

[3] 缪鸿石. 康复医学理论与实践[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 2000:1893-1903.

[4] 彭丹涛,许贤豪,刘江红. 简易智能精神状态检查量表检测老年期痴呆患者的应用探讨[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2005,12(4):187-190.

[5] 张继振,刘伟. 帕金森病诊断及治疗现状[J]. 齐鲁医学杂志, 2005, 20(1):93-94.

[6] LEVY G, SCHUPF N, TANG M X, et al. Combined effect of age and severity on the risk of dementia in Parkinson’s disease[J]. Ann Neurol, 2002,51(6):722-729.

[7] GALVIN J E. Cognitive change in Parkinson disease[J]. Alzheimer Dis Assoc Disord, 2006, 20(4):302-310.

[8] 赵仁亮,王春霞. 帕金森病非痴呆和痴呆病人血浆IGF-1的变化[J]. 青岛大学医学院学报, 2003,39(4):372-374.

[9] 齐力,董为伟. 电刺激小脑顶核改善缺血性脑损害的研究进展[J]. 国外医学:脑血管疾病分册,1996,4(1):33-35.

[10] BENNINGER D H, LOMAREV M, LOPEZ G, et al. Transcranial direct current stimulation for the treatment of Parkinson’s disease[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010,81(10):1105-1111.

[11] NITSCHE M A, DOEMKES S, KARAKOSE T, et al. Shaping the effects of transcranial direct current stimulation of the human motor cortex [J]. J Neurophysiol, 2007,97:3109-3177.

[12] 万鸿平,胡小红. 帕金森患者的抑郁与认知功能障碍[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2008,11(7):15-17.

[13] BROOKS D J, PICCINI P. Imaging in Parkinson’s disease: the role of monoamines in behavior[J]. Biol Psychiatry, 2006,59(10):908.