王 琨 裴 敏 朱 杰 蔡维波 李 松

(江苏省泗洪县人民医院放射科 江苏泗洪 223900)

肝硬化继发脾功能亢进，是临床常见病、多发病。传统治疗方法是进行外科手术分流门静脉血流或脾脏切除术，但其围手术期并发症及病死率较高。且切除脾脏后，脾脏的免疫功能丢失。近年来部分性脾动脉栓塞术(PSE)治疗脾功能亢进因创伤小、能够保留部分脾脏功能等优点，临床上得到了广泛应用。收集2006～2012年我院采用PSE治疗肝硬化继发脾功能亢进资料完整及术后追踪、随访半年以上的患者38例，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组38例患者均为本院2006～2012年收治的肝硬化继发脾功能亢进进行PSE治疗的患者，其中男25例，女13例，男女之比为1．9:1。年龄26～58岁，平均42．9岁。本组患者均经B超、CT或MRI确诊。慢性乙肝肝硬化32例，慢性丙肝2例，酒精性肝硬化3例，无明确病因1例。肝硬化child分级A级6例，B级27例，C级5例。脾大程度:中度36例，重度12例。治疗前常规检查血常规，各种肝炎标志物、甲胎蛋白、肝功能、凝血酶原时间及肝胆脾B超、CT或MRI，并排除有肝细胞肝癌的存在。

1．2 治疗方法 采用改良Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺插管，插至脾门处行DSA造影，了解整个脾脏血供情况，造影剂量10～15mL，流速3～5mL/s。造影完毕，仔细动态观察DSA表现，判断脾脏中下极占整个脾脏的比例，进一步超选择将导管插入供应脾脏中下极的血管。再次造影，确定排除供应胰腺体尾部、胃等可见小血管后，用明胶海绵颗粒为栓塞剂，加入24万U庆大霉素混合后经导管缓慢注入，至小血管消失，二、三级血管血流缓慢呈枯树枝状，观察脾脏情况，栓塞面积根据脾脏大小达60%～80%时停止栓塞，再行数字减影血管造影，了解栓塞情况，直达满意为止。术前行抗炎、保肝等支持治疗，术后给予镇痛、抗炎、利尿、保肝等治疗。

1．3 疗效评价 PSE治疗术前及术后1周、1月测血常规观察外周血PLT、WBC，变化情况，及术前、术后1、6个月测脾脏大小变化。

1．4 统计学处理 采用SPSS 10．0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用配对t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1疗效观察 ①外周血改变。PSE术后1周、1月外周PLT、WBC较术前均有明显上升(P＜0．05);而术后1月较1周外周WBC有所下降，PLT有所升高，两者相比无明显差异性(P＞0．05)，见表1。②脾脏大小改变及门静脉内径改变 PSE术后1、6月经超声测定脾脏厚度及门静脉内径较前术前明显减小(P＜0．05)，见表2。

表1 PSE术后外周血细胞变化(×109/L，x±s)

表2 PSE术后脾厚径、门静脉内径变化(x±s)

2．2 PSE栓塞综合征与并发症 本组患者中，发热38例(100%)，术后2～3天发生，体温为轻、中度升高。常规给予小柴胡冲剂或布洛芬口服，体温多在5～10天降至正常。腹痛38例(100%)，术后第2天发生，第3～4天达高峰，持续1周～1月不等，常规给予消炎解热镇痛剂处理多可以缓解，耐受。对剧烈疼痛不能耐受者，给予镇痛棒、度冷丁等处理。呕吐等胃肠道反应33例，常规给予止吐剂，2～3天症状缓解或消失。本组1例并发左下肺炎，左侧胸膜炎，胸腔少量积水，抗炎治疗2周治愈。腹膜炎2例(4．2%)，为child分级C级患者，经抗感染，加强营养支持等治疗后病情好转。脾脓肿1例(2．1%)，经抗炎治疗无效，转外科手术治疗。

3 讨论

3．1 治疗原理 肝硬化门静脉高压，一方面使脾静脉回流障碍，脾窦扩张淤血，压力增高，引起脾脏体积增大和脾功能亢进，在巨噬细胞系统作用下，血细胞被大量破坏，以及因脾脏分泌血小板抗体(PA．IgG)增多而加重血小板的破坏，导致外周血细胞、尤其是WBC、PLT减少。进一步削弱了机体的凝血机制和免疫力，导致患者易感染和凝血时间延长。另一方面门静脉高压，食管胃底侧支循环形成，静脉曲张易破裂出血。双重因素是肝硬化患者消化道大出血死亡的原因之一。临床内科药物治疗效果有限，传统外科手术切除脾脏。但外科手术并发症多，死亡率高，同时切除了具有免疫功能的部分脾脏，肝硬化失代偿期患者均有凝血功能障碍，低蛋白血症及腹水，不能耐受手术。

PSE术近年来广泛应用于脾功能亢进患者的治疗，栓塞后具有吞噬功能的外周脾实质缺血性梗死、机化、萎缩，最终被纤维组织增生替代，削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力，减少了血细胞在脾脏的滞留及破坏，改善外周血象，减少患者的出血倾向。保留了具有免疫功能的部分脾脏，机体免疫功能不受影响。许多研究还证明PSE术后血小板升高的免疫机制，术后血小板抗体分泌明显减少，血小板生存时间延长。另一方面脾动脉的栓塞，减少了脾脏的血流量，减少脾静脉血液回流，减少门静脉血流量，间接降低了门静脉压。另外PSE术对改善肝功能有益，可明显增慢肝脏合成蛋白能力，术后6个月开始血清胆碱酯酶、白蛋白明显升高［1］。

3．2 栓塞剂的选择 关于栓塞剂的选择报道较多，郝伟远等报道，三丙烯微球作为栓塞剂，但是价格昂贵，患者不易接受［2］。刘亚民等报道用碘化油作为栓塞剂与明胶海绵颗粒进行对照，虽然栓塞后综合征及并发症减小，但是碘化油被清除，易于复发［3，4］。本组病例全部使用明胶海绵作为栓塞剂。将明胶海绵切成1mm×1mm×1mm小方块，放入小瓶进行高压消毒，使用时用5mL注射器抽取适量造影剂、庆大霉素24万单位，加入适量明胶海绵，混匀、挤压、排气后在电视监控下缓慢注入，至脾脏下极远端小血管消失，残留枯树枝状中大血管为止。早期我们曾使用玻璃微球1例，手术丝线3例作为栓塞剂，术后患者疼痛症状极重，后放弃使用。本组患者术后疼痛症状较前两者明显减轻。因此，我们认为明胶海绵作为栓塞剂安全、有效、价廉［5］。

3．3 治疗效果 本组38例PSE术后患者血WBC、PLT均明显上升，其中术后1周较术前比较有统计学意义(P＜0．05)。这可能与脾坏死吸收所至无菌性炎症及脾内潴留的白细胞迅速释放到外周血有关，WBC1周后达正常，随后有所下降6月后稳定在正常水平。PSE术后1月及6月，患者脾脏厚度及门静脉内径较术前有明显缩小，显示门静脉高压得到有效的缓解。PSE术后脾脏供血减少，脾静脉回流减少，能有效降低门静脉压。

3．4 栓塞综合征及并发症的处理 PSE术后常见栓塞综合征有发热、左上腹痛、纳差、呕吐等胃肠道反应，本组普遍发生，以术后2～3天明显，常规对症处理后症状1～2周均可以消失。本组1例并发左下肺炎、左侧胸膜炎、胸腔少量积水，抗炎治疗2周治愈。1例并发脾脓肿，经抗炎治疗效果不佳，转外科手术治疗。2例并发腹膜炎，是肝硬化程度较重者，给予积极抗炎保肝营养支持等治疗，病情好转。因此选择治疗对象时应尽量避免肝硬化较重，肝功能较差的患者［6］。

综上所述，PSE治疗脾功能亢进，可以提升WBC、PLT，改善外周血象。缩小脾脏，减少脾静脉血流量，减轻门静脉高压，防止消化道出血，是一种安全、有效、微创的治疗手段。同时保存患者具有免疫功能的部分脾脏，能达到脾切除的效果，特别适用于有外科风险的患者。但是选择病例时必须慎重，以免发生严重并发症。

［1］ 徐家华，李茂金．部分脾动脉栓塞治疗肝硬化［J］．介入放射杂志，2009，18(2):155

［2］ 郝伟远，虞希祥，朱庆国，等．三丙烯微球在部分性脾栓塞治疗继发性脾功能亢进中的临床应用［J］．介入放射学杂志，2011，20(2):112

［3］ 刘亚民，孙刚庆，秦 浩，等．经脾动脉行明胶海绵与碘化油栓塞治疗脾功能亢进的对照研究［J］．介入放射学杂志，2010，19(3):181

［4］ 张孟增，路延平，路福志，等．应用平阳霉素脾动脉栓塞治疗脾功能亢进的疗效分析［J］．临床放射学杂志，2007，26(4):401

［5］ 陈 华，彭 荣．部分性脾动脉栓塞治疗脾亢的并发症［J］．中国介入影像与治疗学，2009，6(3):274