宋贞英 江 峰

(皖南医学院弋矶山医院超声医学科 安徽芜湖 241001)

皖南地区是血吸虫病流行严重的疫区之一。血吸虫病疫情形势十分严峻，人民群众生命健康受到重大威胁。本文对277例超声显像不同级别的血吸虫肝病患者及124例健康者行肝叶比例变化分析。

1 对象与方法

1．1 研究对象 所有患者均有血吸虫病史，并曾接受过吡喹酮治疗。血吸虫病诊断标准［1，2］(《血吸虫病防治手册》第3版超声检查分级标准)。排除先天性发育异常，肝脏占位性病变，肝脏部分切除术后;并结合临床资料除外其它疾病造成的肝叶比例改变的因素，严格筛选，其中277例符合入选标准，男167例，女110例，年龄11～87岁，平均58岁。正常对照组选取体检没有发现异常的正常人群124例。

1．2 肝实质超声分级标准 根据《血吸虫病防治手册》第3版［1］。血吸虫病患者肝脏超声检查分级标准，以肾实质回声为正常标准，判断肝实质回声，分为4级:0级为肝脏回声未见明显异常;Ⅰ级为病灶性回声密集，分散在肝实质，没有明确的界限，回声尚均匀，但增粗、增强;Ⅱ级为较强的光带形成鱼鳞样图案，回声欠均匀，光点较粗大，全肝均可见散在的细网状回声，肝血管壁增厚回声稍增强，肝血管走行基本正常;Ⅲ级为回声密集带形成相互连接的网状，回声不均匀，光点增粗，回声较强，全肝均可见粗大网格状回声，门脉血管壁增厚明显，肝内血管腔变细，显示不清，肝脏体积缩小。

1．3 检查方法及材料

1．3．1 仪器。采用ToshibaXario660超声诊断仪(探头频率3．5MHZ)。

1．3．2 方法。受检者早晨空腹，平卧位，实时动态观察图像，获取标准切面冻结图像后测量肝左叶上下径、左叶前后径及右叶最大斜径等参数，并对异常声像图停帧照相。左叶上下径、前后径及右叶最大斜径的测量方法参照《临床超声测量指南》第1版［3］。计算右叶最大斜径/左叶上下径及右叶最大斜径/左叶前后径。

1．4 统计学处理 采用SPSS 19．0软件进行统计学分析。数据以x±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义，P＜0．01为差异有高度统计学意义。若多组间单因素方差分析有统计学意义，两两多重比较采用LSD检验。

2 结果

2．1 肝脏超声显像分级 无0级患者，Ⅰ级患者130例，Ⅱ级患者88例，Ⅲ级患者59例;另健康者124例。

2．2 肝脏超声显像不同级别与肝脏超声测量参数间比值的关系 ①血吸虫患者肝实质超声显像各级别的肝右叶最大斜径/左叶上下径、右叶最大斜径/左叶前后径均比健康人低，见图1;血吸虫患者肝实质超声显像各级与健康人比较，肝右、左叶比值均具有高度统计学意义，见表1;即血吸虫病肝叶比例改变表现为肝左叶相对增大，右叶相对缩小。②随着肝脏病变程度的加重，患者肝右叶最大斜径/左叶前后径及右叶最大斜径/左叶上下径均逐渐减低，见图1。亦即肝脏病变程度越重，肝左叶增大和右叶缩小改变越明显。患者肝右叶最大斜径/左叶上下径的肝实质超声显像各级别之间比较，差异无统计学意义;而Ⅲ级与Ⅰ级、Ⅲ级与Ⅱ级的肝右叶最大斜径/左叶前后径比较，差异有高度统计学意义;但Ⅰ级与Ⅱ级的肝右叶最大斜径/左叶前后径间差异无明显统计学意义。

图1 健康者与血吸虫患者肝脏超声显像不同级别间肝脏右、左叶比值的趋势图

表1 超声显像肝实质不同级别的肝右、左叶大小比值的比较(x±s)

3 讨论

血吸虫成虫在门静脉和肠系膜静脉排出虫卵。虫卵进入肝脏并被肝实质包裹并形成肉芽肿，继而引起级联反应包括胶原蛋白和细胞外基质蛋白的沉积及肝脏正常损伤修复，这种修复损伤的纤维过度增生导致纤维化［4］。目前，这个过程发生规律正在探索中［5］。增生的结缔组织沿门静脉分支呈树枝状分布，纤维化沿着门脉及其分支呈“干线型”。唯有日本血吸虫感染引起的实质纤维化是一种常描述为“鱼鳞”或“龟背”等网格样改变。少数血吸虫患者肝脏实质回声呈极为少见的“肥皂泡”样声像图特征性改变。肝实质声像图这些改变可能是由于较小的日本血吸虫虫卵能进入小门脉分支，到达肝脏更好的部位［5］。

超声被认为是评估这类血吸虫病变的金标准［6］。但是当肝脏病变较轻时，血吸虫卵堆积处常常形成嗜酸性小脓肿、慢性结节和胶原纤维包裹的钙化虫卵。其本身与肝实质的回声阻抗差别不大，早期病变与正常肝脏超声声像图无明显差异。

目前国内关于日本血吸虫肝实质超声显像分析较多，但多侧重对肝实质超声声像图特点的分析。但对日本血吸虫肝叶比例变化的研究较少，且主要是对血吸虫肝声像图左、右叶长径、厚径绝对值大小的分析。而本文通过计算肝右、左叶比值，分析肝叶比例变化可以克服不同年龄、身高和体重等个体差异的影响。

本研究结果显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级与健康组比较，肝右、左叶比值均具有高度统计学意义。随着肝脏病变程度加重，肝叶比例改变越明显，主要表现为左叶增相对大，右叶相对缩小。

肝实质超声显像分级的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级间相互比较发现，肝右叶最大斜径与左叶上下径比值没有统计学差异。说明血吸虫肝左叶上下径增大不明显。然而Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级间比较肝右叶最大斜径与左叶前后径比值发现，Ⅲ级与Ⅰ级、Ⅲ级与Ⅱ级均有统计学意义，Ⅰ、Ⅱ级间比较无统计学意义。说明血吸虫肝左叶增大以前后径增大为主，且与肝实质超声显像级别正相关。综上所述，血吸虫肝左叶增大，主要表现为左叶前后径增大，而左叶上下径增大不明显。这点可解释血吸虫肝超声所见:左外叶失去锐角而呈钝圆角。

上述肝叶比例变化，有学者认为由于分流现象，含虫卵多的血液进入肝左叶内，可能是造成本病肝左叶增大的主要原因［7，8］。也有学者认为从病程上分析，系因右叶体积较左叶大，肝动脉右支及门静脉右支血供较多，流速较快，门静脉内的虫卵进入右肝沉积的数量相对较多，因而造成右肝的病损较重，致其纤维化及钙化较其他肝叶为重、萎缩更明显［9］。

然而我们分析其原因，认为此种变化可能与肝左、右叶内门静脉解剖结构及血吸虫虫卵沉积致左、右叶门静脉分流情况有关。相比左肝内门静脉主干呈“工”字形，右肝内门静脉主干与肝门部门静脉夹角较小，虫卵随门静脉进入肝右叶的机会较多。纤维化亦较为广泛，较大门脉分支周围，可见有大量纤维组织增生，门脉管腔因受阻而扩大，管壁增厚，内膜较粗糙，有时腔内出现血栓，亦有因周围纤维组织压迫致使管腔变窄或完全消失而成为密实的纤维条索。这些纤维化大多发生在较大门脉干支的周围，即在第二、三及四级门脉周围。虫卵所造成的窦前阻塞引起肝微循环障碍，使肝细胞不断缺血缺氧，肝纤维化进一步加重，右肝功能亦严重受损。相比之下，门静脉左支血吸虫虫卵沉积较少，主要引起门脉分支周围有大量纤维组织形成，门脉区明显扩大，肝实质组织浑浊肿胀。右肝功能严重受损，左肝陆续有新生血管形成等代偿性组织反应。

国内有学者［10］研究发现，门静脉右支与左支血流量比值与右叶与左叶体积比值呈明显正相关，因此推测:在肝硬化的病理进展过程中，门静脉血流的改变发挥了作用，这种血流的改变导致了肝脏右叶与左叶体积产生了相应改变，在肝硬化发生以后，右肝叶门静脉血流减少更加明显，肝功能受损较为严重，肝脏组织萎缩也更加明显。而Lucio［11］等人认为，肝脏门静脉左右两个分支在病理生理过程中作用确实存在着明显的差异，他分析了门静脉左右支的血管顺应性，结果发现左支顺应性明显优于右支。

关于日本血吸虫肝左叶增大以前后径增大为主、右叶缩小的发病机制目前尚不清楚，尚有待进一步研究。

［1］ 中华人民共和国卫生部疾病控制司．血吸虫病防治手册［M］．第3版．上海:上海科学技术出版社，2000

［2］ 中华人民共和国卫生行业标准．WS261-2006血吸虫病诊断标准

［3］ 朱向明，谢明星，张新书．临床超声测量指南［M］．南京:江苏科学技术出版社，2012

［4］ Dessein A，Kouriba B，Eboumbou C，et al．Interleukin-13 in the skin and interferon-gamma in the liver are key players in immune protection in human schistosomiasis［J］．Immunol Rev，2004，201:180

［5］ Burke ML，Jones MK，Gobert GN，et al．Immunopathogenesis of human schistosomiasis［J］．Parasite Immunol，2009，31:163

［6］ Webster JP，Koukounari A，Lamberton PH，et al．Evaluation and application of potential schistosome-associated morbidity markers within large-scale mass chemotherapy programmes［J］．Parasitology，2009，1

［7］ 张有益，罗 新，冯 军，等．慢性血吸虫肝病的CT表现(附108例报告)［J］．实用放射学杂志，2006，22(4):505

［8］ 沈 星，张 炜，王培军．慢性血吸虫病腹部CT表现与病理基础［J］．中国血吸虫病防治杂志，2012，24(2):200

［9］ 张雪瑞，翟 建．血吸虫肝脏的影像学表现［J］．医学综述，2009，15(7):1094

［10］李 成，谷 青．肝硬化患者肝脏门静脉血流与肝叶萎缩之间关系的研究［J］．现代生物医学进展，2011，11(17):3311

［11］ Lucio Amitrano，Maria Anna Guardascione，Vincenzo Brancaccio，et al．Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis［J］．Journal of hepatology，2004，40:736