田玉楼，刘芳，吕品，韩坤，赵修良，刘明

（中国医科大学口腔医学院1.正畸科，辽宁省口腔医学研究所正畸学研究室；2.放射线科，沈阳 110002）

上颌尖牙埋伏阻生在正畸临床中比较常见。埋伏阻生的尖牙经常会出现异位萌长，更严重的危害是造成邻近切牙的牙根吸收。文献报道，在9～15岁的青少年中，48%的切牙牙根吸收是由于埋伏阻生尖牙造成［1］。埋伏阻生尖牙在常规的曲面平展片、根尖片、上咬合片等二维X线片中经常会出现尖牙牙冠与切牙牙根影像重叠，使正畸医生难以准确判断和制定正确的治疗计划。近年来，锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）的出现使口腔正畸学迎来一个全新的三维分析时代，对诊断埋伏尖牙的空间位置和造成切牙的根吸收情况提供了可靠的保障。本研究选取常规的曲面平展片无法断定埋伏尖牙的整体位置以及是否造成邻近切牙牙根吸收的病例，进一步拍摄CBCT，通过矢状向、冠状向、轴状向等不同轴位及三维重建技术，进行测量分析和明确诊断，为CBCT影像技术在正畸学领域中的应用提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择在中国医科大学附属口腔医院正畸科就诊的上颌埋伏阻生尖牙患者36例，共41颗埋伏尖牙，拍摄常规曲面断层片不能确切诊断埋伏尖牙的整体位置以及邻近切牙根吸收情况，进一步拍摄CBCT。其中男17例，女19例，年龄11～18岁，平均年龄16岁。

1.2 CT扫描方法

采用Newtom公司的CBCT机进行扫描。电压110 kV，电流3.80 mA，曝光时间3.6 s，轴向层厚0.250 mm。采用特殊容积扫描，范围自下颌骨体下缘至上颌窦顶壁。

1.3 重建和测量

应用NNTViewer第三方分析软件进行重建和测量分析。将扫描后的影像进行多平面重建，根据需要将断面图像重建成矢状面、轴状面、冠状面或任意平面，在不同剖面确定埋伏尖牙在颌骨中的位置及与邻近切牙的位置关系。将获得的36张曲面平展片、560张矢状面图像、237张轴状面图像、304张冠状面图像、350张任意平面的图像、176张三维重建图像进行测量分析，得到以下1组变量：曲面平展片中埋伏尖牙长轴与中线所成的角度（a角）［2］（图1）；在任意平面的图像中测量出埋伏尖牙、中切牙、侧切牙的冠根长度；矢状面图像中显示埋伏尖牙的阻生方向：唇侧阻生、腭侧阻生、牙槽骨中央阻生［3］（图2）；在曲面平展片上将前牙段分成5个区域，判断埋伏尖牙牙冠所在区域［3］（图3）；在矢状面图像中按照切牙牙根吸收部位分为：根尖1/3、根中1/3、根颈1/3［1］（图4）；在冠状面图像中按照切牙牙根吸收程度分为：轻度（仅有牙骨质吸收）、中度（牙骨质和牙本质发生吸收，但未累及牙髓）、重度（牙骨质、牙本质发生吸收，并且吸收累及至髓腔）［1］（图5）；在任意平面图像中测量埋伏尖牙与未造成根吸收切牙的最短距离［1］（图6）。根据需要进行三维重建或者对埋伏尖牙定位分析（图7）。所有测量与重建由同一人完成。重复进行3次，取平均值，间隔时间为1周。

图1 埋伏尖牙长轴与中线所成的角Fig.1 Angle of impacted canine to midline

图2 埋伏尖牙的阻生方向（唇侧阻生、腭侧阻生、牙槽骨中央阻生）Fig.2 Maxillary canines were impacted labially，palatally and in the midalveolus

图3 前牙段分成5个区域Fig.3 Maxillary anterior teeth were divided into five areas

图4 根吸收发生的部位Fig.4 Location of root resorption

图5 根吸收的程度Fig.5 Extent of root resorption

图6 尖牙与未发生根吸收切牙的最短距离Fig.6 The shortest distance between canine and incisor without root resorption

图7 埋伏阻生尖牙的三维图像Fig.7 Three⁃dimensional image of maxillary impacted canine

2 结果

2.1 埋伏阻生上颌尖牙造成切牙根吸收情况

41颗上颌埋伏尖牙有33颗（80.5%）造成了邻近切牙不同程度的根吸收现象，其中以造成侧切牙根吸收为最多（36.6%），同时造成中切牙和侧切牙根吸收次之（29.3%），单独造成中切牙根吸收的情况最少（14.6%）。82颗邻近切牙中45颗（54.9%）发生根吸收，其中，中切牙占40%，侧切牙占60%。见表1。

2.2 埋伏尖牙成角及所在区域情况

41颗上颌埋伏尖牙与中线所形成的a角中，30°～40°17例，41°～50°15例，51°～60°7例，60°～70°2例，均＞30°。34颗埋伏尖牙牙冠位于3、4、5区域，4颗位于3、4区域，3颗位于4、5区域。

2.3 埋伏尖牙及邻近切牙的冠根比例异常情况

2颗埋伏尖牙的冠根比例小于正常值，均因冠根发育异常所致；30颗侧切牙的冠根比例小于正常值，90%是由于根吸收造成，10%是由于发育异常造成；21颗中切牙冠根比例小于正常值，85.7%是由于根吸收造成，14.3%是由于发育异常造成。见表2。

2.4 埋伏尖牙阻生的空间位置情况

41颗埋伏尖牙中，19颗（46.4%）为唇侧阻生，16颗（39.0%）为腭侧阻生，6颗（14.6%）位于牙槽骨中央。

2.5 未发生根吸收的切牙与阻生尖牙之间的关系

23颗未发生根吸收的中切牙中，1颗与埋伏尖牙接触而未吸收，1颗与埋伏尖牙的距离在0～1.0 mm之间，2颗与埋伏尖牙的距离在1.1～2.0 mm之间，1颗与埋伏尖牙的距离为2.1～3.0 mm之间，18颗与埋伏尖牙的距离＞3 mm。14颗未造成根吸收的侧切牙中，3颗与埋伏尖牙接触而未吸收，3颗与埋伏尖牙的距离在0～1.0 mm之间，5颗与埋伏尖牙的距离在1.1～2.0 mm之间，2颗与埋伏尖牙的距离在2.1～3.0 mm范围，1颗与埋伏尖牙的距离＞3mm。

表1 尖牙造成邻近切牙根吸收情况Tab.1 Incisor root resorption by maxillary impacted canine

表2 埋伏尖牙、邻近切牙冠根比例异常情况Tab.2 Abnormal crown root ratio of maxillary impacted canines and incisors

3 讨论

上颌尖牙埋伏阻生在正畸临床中比较常见，发病率为1%～3%，仅次于第3磨牙，但其危害性要明显高于埋伏阻生的第3磨牙［4］。对于埋伏尖牙是否造成中切牙和侧切牙牙根吸收，临床上通常应用曲面平展片、根尖片、咬合片等二维影像作为诊断手段，对制定治疗计划及评估预后起着重要的作用。但对埋伏尖牙的定位和邻近组织结构的判断还缺乏准确性和有效性，常存在拍摄角度不确定、图像放大、影像重叠等缺点，大大增加了误诊的风险。而CBCT图像准确度及分辨率则大幅提高，分辨率是医疗CT的8倍，扫描时间短、辐射剂量小、伪影少［5］，图像不发生形变、不受患者头位影响［6］，对正常组织结构与病变的大小及体积可进行准确的三维（轴位、冠状位和矢状位）定位和多平面重建。CBCT更有助于分析埋伏尖牙的空间位置形态和邻近切牙根吸收情况，能为制定正确的治疗计划、确定有效的预防措施提供重要的临床依据。

利用曲面平展片可获得一些重要的诊断信息和预测牙齿萌出的路径，但在诊断唇舌向阻生和切牙根吸收的程度时还缺乏真实性和可靠性［7］。研究显示，当a角＞30°疑似切牙根吸收，在曲面平展片根尖显影不清晰时，应拍摄CBCT明确诊断［2］。本研究所选41颗埋伏尖牙的a角均＞30°，与文献研究一致。Jung等［3］建议，当埋伏尖牙牙冠在曲面平展片上位于3、4、5区域时，应考虑拍摄CBCT以确切诊断切牙根吸收情况。本研究所选的41颗埋伏尖牙均位于3、4、5区域之间，表明了本研究的必要性。

应用CBCT扫描制作出矢状面图像用于判断埋伏牙阻生方向既准确又直观。本研究41颗埋伏尖牙，19颗（46.4%）唇侧阻生，16颗（39.0%）腭侧阻生，6颗（14.6%）牙槽骨中央阻生，与文献报道的45.2%、40.5%和14.3%［8］基本一致。另外，CBCT能够确切诊断发生牙根吸收的牙位及吸收部位和轻重程度。本研究显示在41颗埋伏尖牙中，33颗造成邻近切牙根吸收，占80.5%；发生吸收的45颗切牙中，侧切牙为27颗（60%），中切牙为18颗（40%），高于文献报导的27%～38%和9%～23%［8］。有待于进一步扩大样本量进行研究。

CBCT的特殊容积扫描技术以及多种重建方式可以获得多轴位二维图像和三维图像，从而在矢状面、冠状面、轴状面分别进行观察分析，明确埋伏尖牙和切牙在颌骨中的位置形态，并能利用解剖标志点准确可靠地测量出长度、距离以及与邻牙的关系等［9］，同时可以准确地判断是发育不良造成的切牙冠根比例不调还是牙根吸收造成的冠根比例不调。本研究中，2颗冠根比例不调的埋伏尖牙均为发育异常；30颗冠根比例不调的侧切牙中，27颗为埋伏尖牙压迫造成的根吸收所致，3颗为牙齿本身发育异常；21颗冠根比例不调的中切牙中，18颗为埋伏尖牙压迫造成根吸收，3颗为牙齿本身发育异常。另外，角度的测量可以预测埋伏尖牙萌出的方向，对正畸牵引有指导作用，并通过阻断萌出方向进而减少根吸收的进一步发生［10］。在很多病例中，埋伏尖牙造成的切牙根吸收早期不会有任何临床症状，甚至累积到牙髓也无临床症状，致使出现临床症状时，正畸治疗的难度加大，甚至无法保住根吸收的切牙。本研究中，有6颗中切牙、8颗侧切牙根吸收均达到2/3。另有10颗根尖1/3吸收的中切牙和19颗根尖1/3吸收的侧切牙，结合临床表征，对松动度不大的病例，可以考虑保留切牙，通过牵引埋伏尖牙改变其生长方向，阻断对切牙牙根继续压迫吸收。

埋伏尖牙的正畸治疗十分困难，需要长距离的移动。如果正畸不当，就会造成牙龈萎缩、牙槽骨吸收、牙髓损伤以及切牙和尖牙的牙根吸收［11］。对于一些牵引难度较大的病例可以采用两步法手术暴露牙冠［12］或者利用种植体牵引复杂的埋伏尖牙［13］。CBCT在口腔正畸领域中的应用，使得对于牵引埋伏尖牙的预后、拔除根吸收切牙的风险等问题迎刃而解，为制定合理的矫治计划提供客观准确的影像学信息。

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