耿琳，王婕，李欣，范斌，王一飞，李斌

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

银屑病是一种常见的受多种因素影响的慢性红斑鳞屑性皮肤病，是一种以表皮过度增殖、伴角化不全及真皮淋巴细胞浸润为特征的慢性皮肤病。其与遗传、病毒或链球菌感染、免疫功能异常、表皮生成障碍有关[1]。中医称之为“白疕”、“松皮癣”、“疕风”等，易反复发作，病情顽固，不易根治，其发病机制尚未明确，现代医学尚无特效疗法。

银屑病目前无根治方法，各种疗法只能达到近期疗效，不能防止复发。从而给患者造成了极大的思想顾虑和精神创伤。银屑病是原因未明的皮肤病，但感染因素与银屑病的发生越来越受到人们的重视。目前大量传统中药已被应用于银屑病的治疗，如雷公藤的临床应用历史悠久，其免疫抑制作用可能是奏效的主要机制之一，但面临着一个不良反应较大的问题[2]。复方青黛丸常用来治疗寻常型及点滴状银屑病。临床应用时常常会出现皮肤干燥等不良反应、瘙痒及红斑的发生较少[3]。

丹参具有活血化瘀、养血安神、调经止痛、凉血消痈之功效。近年来研究发现由于其在扩血管、抗血栓形成，改善微循环调节组织的修复与抑菌方面的作用显著，因此在皮肤病治疗中的应用日益扩大[4]。丹参有确切的抗菌消炎作用，其抗菌成分主要在二萜醌部位,包括隐丹参酮、丹参酮ⅡA、丹参酮ⅡB等。丹参能调整中性粒细胞的氧化过程（呼吸爆发），参与化学趋化作用、炎症过程和增强中性粒细胞的杀菌能力[5]。此外丹参对金黄色葡萄球菌及其耐药菌株、人结核杆菌H37RV等致病菌均有抑制作用。

丹参酮用于治疗银屑病可能与丹参酮具有很强的抗菌、消炎及改善微循环的作用，尤其是对G+球菌以及有明显的免疫调节作用有关[6]。

有研究推测丹参治疗银屑病的作用机制是通过降低黏附分子的表达而实现的，依据是丹参素从免疫学角度具有调节细胞间黏附分子1（intercellular adhesion molecule,ICAM-1）表达的作用[7]。研究发现复方丹参液治疗银屑病有效的机制可能与分子生物学和细胞生物学角度探讨发现复方丹参注射液能升高血中超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）水平，说明丹参注射液具有抗氧化能力[8]。

为了进一步明确丹参制剂用于治疗银屑病的有效性和安全性，本研究利用Cochrane系统评价的方法对所纳入的随机对照试验进行系统评价，得出可靠的结论为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照临床试验。

1.1.2 研究对象 银屑病患者的诊断符合公认统一诊断标准[9]，其种族、国籍、年龄、性别不限。

1.1.3 干预措施 治疗组静脉滴注丹参酮、复方丹参注射液等丹参制剂，对照组口服其他治疗银屑病的药物或安慰剂。

1.1.4 观察指标 有效率、疗程和不良反应。

1.2 文献检索 以“Danshen preparations/Salvia miltiorrhiza AND Psoriasis”检索 Cochrane Library（2007 年第 4 期）、PubMed（1966—2011.9）、EMbase（1974—2011.9）；以“中医药AND银屑病、丹参AND银屑病”检索中国生物医学文献数据库（1978—2011.9），中国期刊全文数据库（1994—2011.9）、维普中文科技期刊（1989—2011.9）。RCT检索遵循Cochrane系统评价手册5.1.4 RCT检索策略，其他检索采用主题词与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。手工检索1994—2007的《中华皮肤科杂志》、《临床皮肤科杂志》《中国中西医结合皮肤性病学杂志》等。另外，用Google、Medical Martix等搜索引擎在互联网上查找相关的文献，追查已纳入文献的参考文献，与本领域的专家、通信作者等联系，以获取以上检索未发现的相关信息。

1.3 资料提取和质量评价 按预先制定的数据提取表由两名评价员根据随机方法、盲法、失访情况等独立录入试验相关数据，提取的主要资料包括：①试验的基本情况、2组病人的基线情况和疾病状况；②试验设计、研究时间和随访时间、干预措施、结局测量指标、失访人数和失访处理；反应研究质量的指标。

1.4 质量评价 纳入的随机对照临床试验研究方法学质量评估依据RevMan 5.1.4软件进行Risk of Bias分析。Risk of Bias包括的质量评价标准：①随机方法偏倚：采用何种随机分配方法，方法是否正确；②隐匿分组偏倚：是否进行分配隐藏，方法是否正确；③盲法过程偏倚：是否采用盲法，对哪些人实施了盲法；④不完整资料偏倚：有无失访和退出，是否采用意向性分析。⑤选择性报告偏倚：是否对结局指标进行了有选择性的报告。⑥其他偏倚可能：选择的研究方法学可能会产生的偏倚等。

1.5 统计分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1.4进行Meta分析。计数资料采用相对危险度为疗效分析统计量；计量资料采用加权均数差或标准化均数差。各效应量均以95%可信区间（CI）表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性（P>0.1，I2<50%），采用固定效应模型对各研究进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P<0.1，I2>50%），分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若2个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。异质性源于低质量研究，进行敏感性分析。如2组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果 初检共检索到有关文献124篇。通过阅读文题和摘要，排除内容重复、普通综述、病例报告、药理学等非临床试验研究无具体实质性相关内容、非临床研究及非治疗性文献117篇，剩下7篇查找原文作进一步确定，其中4篇因非随机、结局指标选择不当、内容不完整等不符合随机对照临床研究标准被排除，最终仅3篇RCT[10-12]。

2.2 纳入研究的一般情况和质量评价 纳入研究虽提及随机分组，但均未描述具体方法；均未描述分配隐藏和盲法；均未提及失访人数；均对试验过程中出现的不良反应进行描述；2个研究进行了基线可比性检验，差异无统计学意义。见图1。

图1 纳入研究的偏倚评价

2.3 疗效比较

2.3.1 有效率 3个研究[10-12]报告了应用丹参制剂与西药抗生素治疗银屑病的有效率，共320例。其中丹参制剂组180例、西药抗生素组140例。有2个研究对治疗4周和8周的有效率进行了亚组分析[10，12]。各研究间无异质性（P=0.13，I2=44%），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，丹参制剂组的有效率与西药抗生素组其差异无统计学意义（P>0.0001），见图 2。

2.3.2 不良反应 3个研究[10-12]均报告了应用丹参制剂与西药抗生素治疗银屑病的不良反应，共16例。其中丹参制剂组7例、西药抗生素组9例。2组引起皮肤瘙痒、口干、腹胀等不良反应差异无统计学意义（P＝0.30，I2＝17%），而西药抗生素组出现肝功能异常，见图3。

图2 有效率资料的森林图

3 讨论

本次共纳入3个研究，各研究间病例的纳入排除标准相似，基线可比。各研究都对治疗前年龄、性别、治疗情况等因素进行了基线一致性分析，干预组与对照组具有可比性。但总体研究质量较差。3个研究均为RCT，但均未交待具体的随机方法，均未说明是否采用盲法，也未提到分配隐藏及意向治疗（intentional analysis,ITT）分析，因此方法学质量较低。本系统评价所用资料均为已发表文献，无灰色文献。检索的文献语种为英文和中文，由于受语言限制，无法阅读其他语种的已发表文献，分析结果可能存在发表偏倚。本研究采用有效率、不良反应进行评价。

图3 不良反应资料的森林图

部分文献结果验证丹参制剂作为一种治疗银屑病的安全有效药物,值得在临床上推广应用。本系统评价结果显示：应用丹参制剂组与西药抗生素组治疗银屑病在有效率、不良反应方面的差别均无统计学意义。有效指4个月内有2个研究对治疗4周和8周的有效率进行了亚组分析，但4周和8周的有效率差异无统计学意义。在药物的不良反应方面，丹参制剂组引起皮肤瘙痒、口干、腹胀等不良反应与西药抗生素组差异无统计学意义。而西药抗生素组出现肝功能异常。由于纳入研究存在选择性偏倚、实施偏倚的高度可能性，其证据强度很弱，尚不足以得出丹参制剂与西药抗生素组治疗银屑病具有疗效相似的结论，要得到更可靠的证据，今后的研究应致力于提高随机对照临床试验（randomized controlled clinical trials,RCT）的方法学质量，做好样本估算，随机分组，做好分配隐藏，采用盲法研究。尚需要大样本、多中心、高质量的RCT证实。

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