北京市昌平区医院（102200）高连冬

在脑血管意外中，蛛网膜下腔出血发病率高居第三，颅内动脉瘤是其主要病因之一，其死亡率较高（50%）[1]，迅速诊断和治疗对蛛网膜下腔出血的死亡率降低和预后改善非常重要，特别是动脉瘤的形状、位置、数目，对治疗方法选择至关重要。目前，常用的影像学诊断方法包括数字减影血管造影（DSA），多排螺旋CT血管造影（MDCTA），磁共振血管造影（MRA）等，其中DSA仍被公认为诊断颅内动脉瘤的金标准，但存在创伤性大、并发症多、费用高、检查时间长等诸多限制，一般不作为筛查颅内动脉瘤的首选检查。过去观点认为颅内小动脉瘤受颅底骨质干扰大，普通CTA漏诊率较高[2]。随着64排CT技术迅速发展，320排动态容积CTA对颅内小动脉瘤（直径≤5mm）检出率明显增加，甚至在微小动脉瘤（直径＜3mm）检出率与DSA类似。本文研究目的是320排容积CT血管造影在颅内小动脉瘤替代DSA的临床诊断价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料 2010年6月～2012年12月我院急诊病人蛛网膜下腔出血行320排容积CT血管成像48例（年龄范围29～68岁，平均58.1岁），其中23例行DSA检查患者且直径≤5mm为总样本数，男10例，女13例，CTA检出颅内小动脉瘤20个，DSA检出颅内小动脉瘤21个。

1.2 检查方法 所有检查CT设备采用Toshiba Aquilion One 320排容积CT进行容积扫描。扫描步骤：①患者取仰卧位，头先进，常规采用简易头带进行头部固定，易躁动病人需加固其头部。②18G套管针行右侧肘正中静脉穿刺，经Nemoto高压注射器以5～6mL/s 流率注射非离子型对比剂（优维显，370mgI/mL）60mL，扫描范围从颅顶至颅底16cm。数据采集320×0.5mm，转速0.75s，管电压80kv，管电流150～300mA，扫描时间：7～50s（采集13～16组容积图像，依个体循环时间不同）。③原始容积数据和去骨减影后容积数据传至Vitrea Fx6.1工作站进行图像后处理，行多平面重建（Multiple Plane Reconstruction，MPR）、容积再现（Volume Reconstruction，VR）、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）等多种重建方法进行全脑血管多期观察。

附表1 DSA与CTA图像评价结果

附表2 动脉瘤大小CTA与DSA比较结果

附表3 动脉瘤部位CTA与DSA比较结果

所有检查DSA设备均使用PHILIPS INTEGRIS ALLURA 12，通过股动脉穿刺、插管，选择性分别置于患者的双侧颈内动脉及双侧椎动脉开口部，在诸扫描位置用非离子型对比剂（优维显，370mgI/mL）分别选择性行颈内动脉和椎动脉造影术。

1.3 图像评价及统计分析 减影后CTA图像由2名有经验的放射科副主任医师以上评价图像质量；DSA图像各由1名神经外科及放射科副主任医师评价图像质量，并将评价结果比较。图像质量有以下几种标准：①最佳图像质量：血管结构清楚，无伪影干扰；②一般图像质量：可见部分面颅骨伪影，图像基本满足影像诊断要求；③图像质量较差：残余大量骨片伪影，不能满足影像诊断要求。在原始图像、去骨减影后VR图像及MPR等基础上进行动脉瘤的测量及诊断，分别测量动脉瘤的位置、最大囊直径和瘤颈等数据。回顾性进行数据统计学分析，统计学软件为SPSS13.0（NcMemar TEST），见附表1、2和3。

2 结果

本项研究中CTA图像中9例最佳图像成像，11例一般图像质量最佳，1例图像质量较差。DSA图像质量评估均为最佳。

CTA共检出颅内小动脉瘤20个，本组数据为单发病变，其中1例后交通动脉呈瘤样扩张，1年复查后演变成动脉瘤（见附图1A～E）。DSA检出21例，2例患者未被CTA和DSA检出动脉瘤。两种检查方法动脉瘤形态（囊状和粟粒状）、瘤体、瘤颈（见附图2A～B）显示基本一致，其1例DSA检出动脉瘤较CTA略增大（见附图3A～B）。20例动脉瘤中，CTA检出微小动脉瘤者7例，DSA检出8例。320排动态容积CT脑血管造影检出颅内小动脉瘤敏感度、特异度和准确度分别为0.95、1.00、0.95。配对卡方检验：P＝1.0，提示两种检测方法统计学无明显差别。

3 讨论

颅内动脉瘤的最理想影像学诊断方法应包括以下几方面：具有无创性、操作简单、时间短、并发症少等特点，并提供额外的信息（动脉瘤位置、周边血管解剖、血管壁钙化、管腔内血栓形成）。到目前为止，320排容积CTA作为一种DSA替代方法，已成为临床上筛查动脉瘤所引起蛛网膜下腔出血的非侵入性首选检查，尤其对于急诊或病情危重、不能耐受DSA检查等患者。与传统的DSA相比，320排动态容积CT除外宽探测器、高时间分辨率、去骨减影技术等外，并可获得纯动脉期图像、动态显示动脉瘤充盈情况等，与DSA显示效果一致；同时，还可以任意角度显示瘤体形态、瘤颈宽度、血管壁病变及颅内其他血管痉挛等。

随着多排螺旋CT设备在探测器迅速更新（4排～64排），CTA对小动脉瘤的检出率也相应迅速增加。

Donmez等[3]发现，CTA检出动脉瘤的总体敏感度、特异度、准确度分别为95.1%、94.1%和95%。在同一组病例，微小动脉瘤（＜3mm）敏感度、特异度和准确度分别下降到为86.1%、94.1%和88.6%。White等[4]发现：与DSA对比，CTA检出动脉瘤的敏感度和特异度分别为92%、94%，小动脉瘤的敏感度（96%）远大于微小动脉瘤（61%）。Lubicz等[5]报道的64排多层CTA检测小动脉瘤敏感性为63.6～81.8%（平均70.4%）。但本组病例对小动脉瘤的敏感度、特异度及准确度与DSA一致，而对于微小动脉瘤，CTA由于图像质量出现假阴性1例。容积成像和去骨减影技术的迅速发展，减少容积效应和颅底骨质所致伪影，提高了小动脉瘤的检出率及瘤体、瘤颈的显示[6]。在最新一项研究中，Luo Z等[7]对颅内小动脉瘤的同一组采集数据进行分析，发现去骨减影后CTA的检出准确率远高于常规CTA。本组病例20例动脉瘤去骨减影后CTA微小动脉瘤7例，接近DSA检出率，但其样本数太小，不能评价微小动脉瘤统计学数据，故需多中心合作。结果还表明，320排CTA在显示动脉瘤位置、周围血管解剖、动脉瘤壁钙化等明显优于DSA。320排CTA最重要的优势是后处理重建任何所需的平面或角度的图像，这可能有助于神经外科医生更准确了解动脉瘤毗邻空间关系。

本项研究的不足：①对于昏迷、躁动患者，运动伪影多，去骨减影干扰太大，此时应以常规CTA为依据；本组1例假阴性病例去骨减影图像未显示，回顾常规CTA可见小动脉瘤显示；②由于多期容积扫描，曝光剂量较常规增加，以后需关注在图像质量高和低剂量扫描寻找平衡点；本组病例管电压80kv，部分动脉瘤瘤颈显示不如DSA清晰；③本文未统计非蛛网膜下腔出血的颅内小动脉瘤病人，动脉瘤总体敏感度、特异性、准确度可能会降低；④微小动脉瘤的敏感度、特异度及准确度大样本统计需要多中心参与研究。

综上所述，320排CT血管成像对检出颅内小动脉瘤准确性近似DSA，可作为蛛网膜下腔出血患者筛查动脉瘤的首选非侵入性检查方法，并为颅内动脉瘤治疗方法选择提供更多的参考信息。因此，神经外科医师在利用CTA对动脉瘤进行诊断时可亲自参与重建，对原始图像进行判读，并通过三维立体旋转多角度地了解动脉瘤的形态特点[8]，有利于术中顺利寻找动脉瘤并安全放置动脉瘤夹，提高手术成功率。对于介入治疗，也可以为术中提供合理的投照角度，避免术中不断尝试各种投照角度。