广东省深圳市儿童医院（518026）张德伦 李兰 潘宏光 马翔宇 吴泽斌

婴幼儿先天性喉囊肿属于较少见的先天性喉疾病，发病率仅1.82～5.3/100，000[1][2][3]，但由于囊肿位置特殊，常导致喉梗阻，严重者可发生窒息死亡。该病的发生一般认为与喉室小囊或黏液腺管闭塞后黏液潴留有关，好发于喉室和会厌谷，其中会厌谷喉囊肿约占75%[3]。喉囊肿主要临床表现包括喉鸣、三凹征、误吸呛咳、生长发育落后等，常需行电子喉镜或纤维喉镜检查确诊。先天性喉囊肿需要手术治疗，相对于穿刺术、囊壁部份切除术、根治性切除术等方法，CO2激光显微手术能够完整切除囊壁，具有手术视野清晰、创伤小、出血少、不易复发等优点。我院自2007年开展该手术主要用于治疗会厌谷区喉囊肿，临床治疗效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2007年1月～2012年1月来我院诊治、经电子喉镜或直接喉镜检查确诊、接受激光手术治疗的先天性会厌谷区喉囊肿患儿为研究对象，共15例。其中男7例，女8例，手术时年龄中位数[25分位数；75分位数]为47[27；87]d，最小5d，最大142d，均为足月儿，平均出生体重3.09±0.41kg。临床症状方面，15例患儿手术时均有喉鸣，5例出生即有喉鸣，2例有出生窒息史，14例伴三凹征，5例有哭闹时紫绀，2例伴漏斗胸，5例哭声低弱；有8例患儿存在吃奶呛咳、不耐受、吃奶量不足等喂养困难。轻度营养不良6例，重度极重度营养不良5例。有5例患儿因合并肺炎最初收治于内科。本组患儿囊肿均位于会厌谷，表面光滑，白色或粉白色，大小约1～2.5cm，呈半球形突起，压迫会厌向后下方移位。除外其他会厌谷外喉囊肿、伴喉软化症等气道第二病变、伴严重先天性心脏病及遗传综合征等病例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用经鼻气管插管全身麻醉，插管困难时穿刺抽吸出部分囊液。手术在支撑喉镜和显微镜下进行，首先充分暴露会厌及囊肿，明确囊肿基底边缘位置，用激光沿边缘内侧汽化切除外侧面囊壁，吸净囊液后可见基底面囊肿内侧壁，用激光将其汽化切除，当切除会厌基底面囊壁时，注意控制深度，勿损伤软骨。激光采用LUMENIS 40C CO2激光系统，汽化切除时采用超脉冲模式，功率2～5W、光斑直径0.5～1.0mm、连续发射。手术时用湿盐水纱布遮盖非手术区喉黏膜、裸露的气管插管及颜面部，严格遵守激光安全操作规程。

1.2.2 围手术期处理及随访 术后麻醉清醒后拔除气管插管，回普通病房，拔管后有明显呼吸困难或顾虑喉水肿时置ICU监护过夜。术后常规鼻饲2d，咽部雾化（普米克令舒，Tid）3～5d，静脉滴注头孢呋辛（25mg/kg，Bid）3d，静脉滴注地塞米松（0.4mg/kg，Qd）3～5d。术后随访1年以上，记录患儿症状及体重发育情况，术后1周、1个月复查电子喉镜，如有并发症等情况，对症检查和处理。

2 结果

15例手术均获成功，手术完全切除囊壁（见附图1和附图2），术中出血约0.5～3mL。所有患儿麻醉清醒后拔除气管插管，喉鸣和呼吸困难均较术前减轻，13例回普通病房，2例因考虑术后喉水肿置ICU监护过夜。术后2d均拔除鼻胃管，所有患儿术后吃奶耐受性明显好转，吃奶量增加。2例术前呛奶患儿术后略有加重，每天4～7次，1例患儿新发呛奶，每天3～5次，其他6例术前呛奶的患儿术后逐渐缓解。所有患儿治愈出院，术后平均住院日5.9±1.0d。出院时电子喉镜检查显示喉部囊肿消失，术区被白膜覆盖，无明显水肿。出院时患儿症状均较术前明显改善，仅8例患儿存在轻度喉鸣，5例有轻微三凹征，2例漏斗胸明显减轻，无哭闹紫绀患儿，3例术后呛咳加重的患儿也开始缓解。术后1月时，所有患儿症状基本消失，电子喉镜复查示喉部结构正常，无粘连等并发症，且术前营养不良的患儿均得到改善。该组患儿手术时年龄别体重Z值的中位数[25分位数；75分位数]为-1.75[-2.58；-0.65]，术后3月时-0.30[-0.67；0.30]，差异有统计学意义（Z＝-3.57，P＝0.001），表明术后3个月时体重显著改善。本研究有3例出现术后呛咳加重并发症，保守观察自愈，未观察到术后出血、呼吸困难加重、术区粘连等并发症。所有患儿随访1年以上，无囊肿复发病例。

3 讨论

先天性喉囊肿是临床上较为罕见的疾病，尽管其发生率较低，但常可引起患儿致死性呼吸困难，包括机械性喉梗阻、误吸奶液窒息、囊肿破裂囊液误吸窒息等，严重威胁患儿生命。无窒息病史的患儿，也常因呼吸困难呼吸运动消耗过大，喂养困难进食量不足，反复吸入性肺炎等原因，严重影响患儿生长发育。本组患儿中，2例（13.3%）有室息史，11例（73.3%）存在营养不良，5例（33.3%）患儿因并发肺炎被收治于内科，表明先天性喉囊肿严重影响患儿生存质量。先天性喉囊肿属少见病，临床上常被误诊为喉软化症等喉鸣疾病而被延误治疗时机。1986年Kristensen[4]就曾报道，50%喉囊肿患儿在尸检时才被发现。国内关于先天性喉囊肿误诊误治的报道也屡见不鲜。在临床上，提倡应用电子喉镜纤维喉镜对喉鸣患儿进行病因学排查，以利于喉囊肿的早诊断早治疗，进而提高喉囊肿患儿的生存质量，避免后遗症甚至死亡。

先天性喉囊肿属于胚胎源性疾病，囊肿可位于会厌谷、会厌喉面、喉室，甚至声门下区等位置。Prowse[3]于2012年报道，会厌谷区导管型喉囊肿约占75%。笔者的观察也发现，喉囊肿以会厌谷区最多见。喉囊肿的手术方法包括穿刺术、部份囊壁切除术、根治性囊肿剥离术、开放性切除术等。其中，穿刺术由于复发率高，现仅限于紧急缓解喉梗阻或麻醉插管困难时采用。根治性囊肿剥离术和开放性手术理论上复发率最低，但由于创伤大、术后喉水肿等原因，也较少采用。喉囊肿部份切除术主要切除裸露面囊壁，使囊腔开放，分泌物自然引流，囊腔失去张力后逐渐平复，残余囊壁变为喉腔内壁的一部份，从而治愈囊肿。但由于手术时未完全切除囊壁，当残留死腔或囊壁粘连时，可导致囊肿复发。

我院采用CO2激光显微手术治疗会厌谷区喉囊肿，手术采用激光汽化模式完整切除囊壁，以尽量减少肿物复发可能。本组15例手术未观察到复发病例，初步说明该手术复发率较低。小儿喉部手术时，术区暴露困难，空间狭小，常规手术器械操作困难，不利止血，特别是切除基底面囊壁时，创伤较大，易导致囊壁残留。而显微镜和支撑喉镜下激光手术需要的操作空间小，术中出血少，术区组织层次清楚，具有明显的优势。本组手术术中操作顺利，均完全切除喉囊肿，术中出血约0.5～3mL，术后均顺利拔管，术后5.9±1.0d均治愈出院，术后1月所有症状消失。本组患儿治愈率100%，表明该手术治疗会厌区喉囊肿疗效明确。症状缓解方面，以喉鸣和呼吸困难缓解最快，术后拔管后立即可见三凹征减轻甚至消失，随着创面水肿消失伤口愈合，症状进一步消失。由于肿物消失，呼吸困难缓解后吞咽换气时间延长，吞咽困难也得到有效缓解。有3例患儿出现术后呛咳加重，保守治疗1周后自愈，考虑与术后伤口水肿、疼痛、喉解剖位置改变及协调能力差有关。喉囊肿切除后，患儿食量增加，体重呈追赶性增长，术后3月时，年龄别体重Z值的中位数为-0.30，表明患儿生长发育基本回归正常。

附图1 喉囊肿术前

附图2 喉囊肿激光切除术

除3例患儿出现一过性术后呛咳加重并发症外，本组患儿未发现术后出血、呼吸困难加重、术区粘连、肿物复发等并发症，表明该手术方式安全性较高。但激光使用中也存在爆炸、误伤术区外组织等风险，故需严格掌握手术适应症，术中需严格遵守激光操作规程。对于声门区喉囊肿，由于距离气管插管和声带较近，误伤风险较大，对于位置较深型囊肿，均不建议采用此方法。

综上所述，CO2激光显微手术治疗婴幼儿先天性会厌谷区喉囊肿疗效明确，安全性较高，可推广应用。