史恒瑞

（河南省尉氏县人民医院影像科，河南 开封 475500）

艾滋病（AIDS）神经系统损害很常见，AIDS患者中40%～50%有神经系统症状，AIDS中75%有神经系统病变。人类免疫缺陷病毒（HIV）脑炎是AIDS患者中枢神经系统损害最常见的并发症之一[1-2]。随着AIDS的流行，并发中枢神经系统感染的患者也逐渐增多。同时本病影像学特征不为临床所熟悉，且与一些常见疾病混淆，应引起重视。回顾性分析21例HIV脑炎的CT和MRI表现，探讨CT和MRI诊断该病的价值，提高对本病的认识。

1 材料和方法

1.1 一般资料

搜集2008年7月—2011年7月间HIV脑炎21例，男17例，女4例，年龄19～54岁，平均36岁。20例患者多年前均有多次有偿献血史，1例其父母均为AIDS患者。实验室检查：HIV初筛及确证实验均为阳性。临床表现：21例患者中腹泻、发热、视物模糊3例；头晕、头痛伴偏瘫、语言障碍6例；偏瘫伴记忆力减退、反应迟钝、大小便失禁4例。昏迷、面部痴呆4例；呼吸困难、头痛、肢体抽搐1例；语言不清，记忆力及计算力下降，表情淡漠3例。

1.2 CT扫描

应用西门子Esprit全身螺旋CT机，层厚10mm，层距10mm，行头颅CT平扫和部分增强扫描，增强扫描用碘海醇，用量60～70 mL，经高压注射器注射。

1.3 MRI扫描

应用德国西门子公司0.35T超导磁共振仪，采用自旋回波（SE）扫描序列，层厚 5 mm，行 T1WI（TR/TE 443/11 ms）、T2WI（TR/TE 5 930/116 ms）轴位及矢状位扫描。

2 结果

21例HIV脑炎中14例行CT平扫，3例并增强扫描，其中2例同时行MRI扫描。9例脑白质病变并不同程度脑萎缩，CT表现为脑白质内片状低密度、边缘不清、无占位效应，其中双侧基本对称病变4例，侵犯双侧半卵圆中心2例（图1），额顶叶白质区1例，顶叶白质区1例；双侧不对称病变3例（图2），单侧病灶2例。2例单纯脑白质病变，其中左侧半卵圆中心1例 （图3），左额叶白质区1例。3例单纯脑萎缩表现：脑室、脑池扩大，脑沟、脑裂增宽加深。3例增强扫描均未见强化。

7例行MRI扫描，2例单纯呈脑皮质萎缩表现 （图4）；4例脑白质病变并脑萎缩，其中1例病变位于双侧半卵中心基本对称的大片状长T1信号、长T2信号，无占位效应并脑萎缩。1例病变位于双侧半卵中心不对称的大片状长T1信号、长T2信号，无占位效应并脑萎缩。1例MRI显示病灶位于右颞叶皮质下片状长T1信号、长T2信号，无占位效应，有轻度脑萎缩（图5a，5b）。1例病灶位于左顶叶大片状长T1信号、长T2信号，有轻度占位效应，双基底节区，半卵中心多个斑片状长T1信号、长T2信号，并脑萎缩改变。1例单纯脑白质病变，病灶位于右侧半卵圆中心大片状长T1信号、长T2信号，边缘清楚，有轻度占位效应，内见混杂信号（图6a，6b）。

3 讨论

3.1 临床和病理特点

HIV病毒具有嗜神经性的特点，HIV可随单核细胞和巨噬细胞越过血脑屏障直接感染脑实质，尤其是胶质细胞、星形细胞，从而引起脑炎或脑膜炎。HIV脑炎是HIV病毒原发性感染，又称AIDS脑病或AIDS痴呆症，是HIV病毒直接侵害大脑引起的。30%的AIDS尸检发现有感染的病理组织学证据，80%的患者可显示HIV病毒在脑内有细胞免疫学证据[1]。其病理学特点是多支血管周围可见多核巨细胞浸润，并有炎症细胞和局灶性坏死，脑内弥散性脑白质病变，同时可见神经胶质增生结节，局灶性脱髓鞘，大片状白质疏松及脑萎缩[1-3]。主要临床表现：头痛、头晕、肢体活动及语言障碍、抽搐或癫痫，进行性痴呆、思维混乱、反应迟钝、注意力不集中和记忆力减退等[4]。

3.2 HIV脑炎影像学特点以及MRI的优势

HIV脑炎的CT和MRI表现：①病变好发于半卵圆中心，额顶叶脑白质区，也可累及颞叶、枕叶白质区，较大病灶可累及脑皮质。②典型表现为双侧基本对称的脑白质病变，一般无占位效应，但较大病灶可有轻度占位效应，多伴脑萎缩，少数也可无脑萎缩，增强扫描无强化。③单侧脑白质病变，同时伴或不伴脑萎缩改变。④单纯脑萎缩改变，但是无脑萎缩的脑白质病变很见少。CT影像特点是脑白质内边缘清楚的低密度影，病灶较大或合并其他并发症，有占位效应。MRI影像学特点是T1加权像皮质下白质低信号，T2加权像脑皮质下白质高信号并半球脑萎缩。

HIV病毒引起的脑萎缩是深部髓质萎缩引起，较少累及皮质，常幕上幕下同时受累，一般脑室扩大为先，脑沟，脑裂增宽为次。本病追踪观察，病情及影像改变进展较快，以上两点有助于和其他原因引起的脑萎缩相鉴别。据Chrysikopoulos报道的24例尸解证实的HIV脑炎，71%显示中-重度脑萎缩，60%显示对称性无占位效应的脑白质病变，与本组病例基本一致。但是AIDS脑部混合性感染很常见，70%的HIV脑炎与其它AIDS有关并发症并存于中枢神经系统，病毒、真菌、原虫、细菌等微生物先后或同时侵入中枢神经系统，引起混合性感染[5-8]。因此单靠影像学检查不易鉴别，要结合临床表现及实验室检查，甚至是治疗性诊断，相互印证。

MRI具有分辨率高，与CT相比，MRI不需增强就能够发现较多的病灶及其内部结构和周围结构，对反映HIV脑炎的全貌和提高其敏感性及特异性，具有重要的临床价值。因此，MRI检查明显优于CT检查，但实际工作与脑白质脱髓鞘病变很难鉴别。要想诊断本病，除了MRI检查和CT检查两者结合，还要密切结合临床。

3.3 鉴别诊断

①脑梗塞：大多为中老年患者，基本都有高血压、高血脂、高血糖病史，临床都有定位体征，CT和MRI显示病变部位与血管分布一致，CT平扫为低密度；MRI显示T1WI为长T1信号，T2WI为长T1信号，增强无强化。②胶质瘤：患者多有慢性头痛病史并进行性加重，CT平扫为低密度或等低混杂密度影，有脑水肿及占位效应，增强扫描不规则环形强化并有壁结节；MRI平扫大多数表现T1WI为长或等T1信号，T2WI为长T2信号，瘤周多有轻度水肿及占位效应。增强扫描病灶大多为明显不均匀强化或花环强化。③脑转移瘤：常有原发肿瘤病史，CT平扫为单发或多发病灶，多种形态病灶并指样水肿和占位效应，结合病史，不难诊断。MRI显示单发或多发长T1信号、长T2信号，MRI增强扫描显示多发结节或环状强化。

总之，在日常工作中，若遇到中青年患者不明原因在CT、MRI检查中显示中-重度脑萎缩或两侧基本对称或不对称的脑白质病变，同时伴或不伴有脑萎缩改变，临床症状及影像表现进展较快，并有早年有偿献血史与输血、血液制品史，性乱史，静脉吸毒史等，应让患者尽快做血清HIV抗体初筛及确证实验，若均为阳性，本病诊断可以成立。不典型病例，有赖于病理学。

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[1]费军，王茂强.获得免疫缺陷综合征（AIDS）的脑部影像诊断（编译）[J]. 国外医学临床放射学分册，1999，22（3）：156-157.

[2]雅客.WAJ.里德，约翰.R.马西森.艾滋病临床影像诊断[M].柳学国，谢学彬，谈高，译.天津：天津科技翻译出版公司，2001：40-41.

[3]赵建民，史恒瑞，江明.艾滋病并发脑部感染的CT表现[J].实用放射学杂志，2006，22（10）：1170-1172.

[4]江明，聂鹏.HIV脑炎的影像学表现及鉴别诊断[J].临床放射学杂志，2010，29（9）：1265-1266.

[5]史恒瑞，江明，赵建民.HIV脑炎的CT表现[J].中国医学影像学杂志，2008，16（4）：291-292.

[6]史大鹏，闫庆栋，陈四华，等.AIDS脑病影像学分析[J].实用放射学杂志，2006，22（2）：143-146.

[7]李宏军，程敬亮，唐光键.艾滋病临床与影像诊断[M].北京：中国医药科技出版社，2007：7；43-47.

[8]赵建民，李稳，史恒瑞，等.艾滋病患者脑部常见疾病的CT表现[J]. 实用放射学杂志，2008，24（7）：883-884.