朱韶敏

为探索出符合我国国情的社区—医院一体化精神疾病防治模式, 本市于2006年由国家出资, 政府领导, 卫生部门组织, 社区管理小组、民警、医疗站、精神科医护人员组成的精防队伍对重性精神疾病共同管理, 在全市76个社区建立重性精神疾病患者管理制度。精神卫生专业部门负责业务指导。精神专科医师下社区对全市1737例患者进行诊断复核、危险性评估, 从中确定178例具有暴力倾向的重性精神疾病患者, 从2006年5月～2011年5月进行5年的管理干预, 现将资料进行分析。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 178例病例均符合ICD-10精神分裂症的诊断标准, 患者经过专科医师进行诊断复核及危险性评估, 管理治疗, 按照国家重性精神疾病监管治疗项目管理办法标准实施［1］。

其中男 85例, 女93例, 年龄16～68岁, 平均年龄(38.97±4.4)岁 , 病程最长者 33 年 , 最短者 1 年 , 平均病程 (13.39±3.3)年。单纯型0例, 青春型4例, 紧张型2例, 偏执型46例,未定型126例。治疗前符合5级暴力行为的12人22次、4级暴力行为的26人71次、3级暴力行为的42人84次、2级暴力行为的170人426次、1级暴力行为的178人652次。178例患者应用长效针剂哈力多注射治疗的155例, 应用氯氮平、氯丙嗪、奋乃静等口服药物治疗的23例。

1. 2 方法 以吉林省神经精神病院住院和门诊患者、省精防办档案为主, 入户走访进行调查核实, 对全市重性精神疾病患者进行筛选登记, 由精神专科医师进行诊断及危险性评估, 目前确诊的1737名重性精神疾病患者全部由社区卫生服务中心进行建档立卡, 并录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统。对确立的178名有暴力倾向的重性精神病患者, 由经过系统精神专科培训的社区精防医师, 进行随访管理及干预, 了解患者的精神状态、对患者的暴力进行分级、社会功能缺陷进行评分及记录用药情况；指导患者在社区或家中接受抗精神药物口服或注射治疗；按照危险性评估等级, 0～1级者每3个月随访一次, 2～5级者每一个月或2星期随访一次。社区医护人员及患者家属注意患者用药后的药物副反应处理、婚孕期间、病情出现波动时合理用药。患者按医生的要求进行一年两次的免费用药后免费化验检查和复诊, 保证用药安全, 及时修改治疗方案,处理药物不良反应, 患者出现暴力倾向或发生严重药物不良反应时防治网络立即启动应急预案, 专家医疗组迅速介入进行处置, 确保社区安全和人民生命财产以及使患者免受损失和伤害。使社区中178例有暴力倾向的重性精神分裂症患者的管理治疗得到顺利实施。

2 结果

2. 1 暴力的级别与次数结果 178例具有暴力倾向的重性精神疾病患者在社区经过五年的管理治疗观察, 按照国家卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》规定的危险性评估要求, 采取0～5级分级进行危险性评估［2］, 结果见表1。

表1显示, 178例精神分裂症在社区管理干预前危险性评估统计暴力5级(持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为, 或者纵火, 爆炸等行为。无论在家里还是公共场合)计12人22次；暴力4级(持续的打砸行为, 不分场合, 针对财物或人, 不能接受劝说而停止)计26人71次；暴力3级(明显打砸行为, 不分场合, 针对财物。不能接受劝说而停止)计42人84次；暴力2级(打砸行为, 局限在家里, 针对财物。能被劝说制止)计170人426次；暴力1级(口头威胁, 喊叫, 但没有打砸行为)计178人652次。经过社区5年的管理干预后暴力次数明显下降, 暴力5级为0人次；暴力4级为2人3次；暴力3级为4人7次；暴力2级为11人26次；暴力1级为25人40次；暴力消失者136人。

2. 2 社会功能缺陷量表评分结果 0～1分为社会功能无缺陷、2～5分为轻度社会功能缺陷,6分以上为中重度功能缺陷。结果见下表2。

表1 暴力行为危险度分级结果

表2 SDSS量表结果

从表2中显示五年中178例患者的严重社会功能缺陷由管理干预前的129例降低到20例, 轻度功能缺陷增加了63例, 社会功能无缺陷增加到46人。

3 讨论

精神疾病具有复发特性, 患者出院后即使不中止维持治疗, 一年后还会有30%的复发［3］。5年累计复发率为82%。因此许多患者由于在社区得不到专业管理治疗、反复发病、反复住院导致家庭贫困, 无力就医, 滞留在社区。部分患者对自己的行为丧失或部分丧失辨认力和控制力,容易出现肇事肇祸造成社会、他人和自身的严重损害［1］。而我国目前对于精神疾病的治疗基本限于医院内, 缺乏延伸到社区的动态跟踪治疗体系及手段。对有暴力倾向的患者无法及时发现和采取有效干预措施。有资料显示对大多数精神病患者进行治疗的最基本场所是在社区而非医院。许多患者在疾病稳定期存在中度至重度的角色功能受损,需要在社区开展综合性干预［4］。我国政府于2005年开始在全国60个城市实施重性精神疾病个案管理制度, 是一种在社区对重性精神病患者进行系统治疗的管理措施。即为重性精神病患者建立医院-社区一体的病案、联网、追踪随访治疗。是目前国际上通用的管理重性精神病患者的制度之一［5］。按照国家重性精神疾病管理治疗项目的要求,建立政府领导、各部门合作、全社会参与的精神卫生工作机制。在全市76个社区组建了重性精神病管理干预小组。通过在社区对178例有暴力倾向的重性精神疾病患者进行5年的管理干预、免费用药及每月一次追踪随访康复指导,半年一次危险性评估、免费化验和复诊, 患者的暴力行为下降或消失、社会功能缺陷明显减轻或恢复正常。凸显出社区的综合管理干预是控制疾病复发和预防患者暴力行为、肇事肇祸的有效措施。体系建设和服务模式的转变势在必行, 将精神卫生服务的中心从精神专科医院向社区转移, 变“患者寻求服务”为“体系提供服务”。探索出符合我国国情的精神疾病社区—医院一体化的防治模式, 完善社区对重性精神疾病的防治和管理能力, 降低精神疾病患者肇事肇祸的社会和经济影响, 提高基层卫生机构医务人员对重性精神疾病管理治疗的能力, 使患者在社区就能得到精神专科服务。

［1］ 卫生部.卫生部办公厅关于做好重性精神疾病监管治疗项目实施工作的通知.《重性精神疾病监管治疗项目管理办法》(卫办疾控发[2006]80号),2006.

［2］ 卫生部. 卫生部关于印发《重性精神疾病管理治疗工作规范》的通知 . (卫疾控发 [2009]104)，2009.

［3］ 姜佐宁.现代精神病学.第1版.北京：科学出版社, 1999：934.

［4］ 陈彦方, 李舜伟.脑部疾病诊断治疗学.第一版.北京：中国协和医科大学出版社,2003：728.

［5］ 李丽传 . 个案管理员角色与功能 护理杂志 , 1999, 46(5), 55-60.