梁成霞 (广东省怀集县人民医院妇科，广东 怀集 526400)

腹腔镜下子宫次全切除术在切除已病变的子宫体和内膜的同时保留了正常的子宫颈和盆底支持组织，是一种适合于因子宫病变需要切除子宫体而又相对较年轻的女性患者的手术方式［1］。我院于2009年6月～2012年6月行腹腔镜下子宫次全切除术122例，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2009年6月～2012年6月在我院住院因子宫肌瘤需行子宫次全切除术的122患者;将腹腔镜下行子宫次全切除术设为观察组，同期将行传统的腹式子宫次全切除术设为对照组。两组术前均行常规检查，排除子宫及宫颈病变。均无心、肝、肾疾病，子宫大小≤16周。两组患者年龄、体重、孕产次、既往史及疾病种类等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有手术均由同一组医生操作。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组:Ligasure联合子宫旋切器应用于腹腔镜下子宫次全切除术:在气管插管全身麻醉下，患者取膀胱截石位，阴道放置举宫器操作子宫;于脐部穿刺建立气腹，使腹腔气压在12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，于脐孔或脐上缘、下缘置入腹腔镜，探查腹腔、盆腔情况，判断能否在腹腔镜下完成手术。于下腹部两侧相当于麦氏点位置分别置入第2(右)，3、4(左)穿刺套管(穿刺分别为 5 mm、15 mm、5 mm)，Ligasure凝切两侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带;剪开阔韧带前后叶，一般不用打开膀胱子宫返折腹膜，Ligasure剪开阔韧带前、后叶并分离宫旁疏松结缔组织，分离宫旁组织，经宫底放入用1号肠线自制套扎线圈于子宫狭部相当于宫颈内口水平处，取出举宫器，收紧线圈，并在镜下再打两个结以加固。如果子宫下段附近有肌瘤影响套扎时，则先剔除肌瘤，再套扎。套扎后子宫变成紫蓝色呈缺血状态后，用直径15 mm子宫粉碎器分次旋切子宫体成条状，经左下腹穿刺孔取出，旋切至套扎线圈上10～15 mm停止。子宫颈残端创面电凝止血，注意电凝两侧子宫血管处，必要时再上自制套扎线圈1～2个加固。不缝合盆底腹膜，先后用5%的葡萄糖液及灭滴灵液冲洗腹腔，明确各创面无出血和渗血，排空腹腔内气体，拔出镜及各套管，缝合各切口，完成手术。

1.2.2 对照组:传统的腹式子宫次全切除术:在腰-硬联合麻醉下，患者取仰平卧位，常规开腹，进入腹腔，洗手探查盆腔后，确定术式。使用两把大弯钳夹两侧宫角作牵拉，切断左侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，同法处理对侧。打开膀胱子宫返折腹膜，稍往下推膀胱至子宫颈，剪开阔韧带前、后叶并分离宫旁疏松结缔组织，暴露子宫血管，钳夹、切断、缝扎，同法处理对侧。在相当于子宫峡部位置，锥形切除子宫体。分别用碘酒、乙醇、NaCl溶液消毒宫颈残端，用可吸收线连续缝合宫颈残端，关闭前后腹膜，完成手术。

1.3 统计学方法:应用美国SPSS统计软件进行两样本的t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况:手术时间及术中出血等指标观察组明显少于剖腹手术组(P＜0.01)。详见表1。

2.2 术后恢复情况:观察组静脉用抗生素时间、肛门排气时间及住院时间、术后恢复工作时间明显短于对照组(P＜0.01)。详见表1。

表1 两组在术中及术后情况比较(±s)

表1 两组在术中及术后情况比较(±s)

分组 例数 手术时间(min)术中出血(ml)术后使用抗生素时间(d) 术后排气恢复时间(d) 术后住院时间(d) 术后恢复工作时间(d)观察组 122 65±20 60±25 3.25±0.55 1.11±0.36 4.7±2.1316±3.0对照组 122 100±20 130±20 5.37±0.52 2.06±0.53 8.7±2.21 30±4.2 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 术中、术后并发症:观察组1例患者术中旋切子宫体时因套扎线圈松弛出现右侧子宫血管出血，镜下“8”字缝合止血后，再次套扎。2例患者术后4 d开始出现会阴部血肿，经止血、对症处理后，血肿7～14 d完全消失。开腹组3例患者出现腹部伤口脂肪液化，2例出现腹部伤口感染，1例出现肠梗阻。

2.4 术后复查:术后1个月、2个月门诊复查，所有患者均康复。

3 讨论

腹腔镜下次全子宫切除术在很多的医院已成为一种常规的术式，但标准的单极或双极只用于较小血管引起有渗血，但会出现组织碳化与大量热传导等不利之处，给手术增加了一定的难度及并发症的风险。笔者用Ligasure联合子宫旋切器应用于腹腔镜下子宫次全切除术收到较好的临床效果，明显提高了手术的安全性，大大减少了手术的并发症。①腹腔镜下子宫次全切除术的适应证:一般建议患者在45岁以下，并且宫颈细胞学检查阴性。如果子宫肌瘤患者建议子宫增大小于16孕周为宜［2］。②先进器械在腹腔镜下子宫次全切除术的优势:Ligasure(血管闭合系统)能够有效的闭合直径为1～7 mm的血管，而且他所用的闭合带能够承受正常人体3倍心脏收缩压的压力。这种设备能够提供精确的能量输出，结合血管钳口的压力，将胶原蛋白与纤维蛋白闭合为一道血管墙，产生半透明状的、永久性、几乎没有粘连、碳化的闭合带，对于邻近组织的热传导在0.5～2 mm之间。Ligasure对于7 mm以下的动脉、静脉血管的处理，就可轻而易举地完成。他无需切开和剥离组织而可以直接闭合血管束;只有极小的热扩散(侧向热传导距离1～2 mm);无或极少粘连和焦痂，体内无异物残留;可极大地缩短手术时间，减少出血。Ligasure具有连凝带切功能，使用起来方便、快捷，可明显减少术中出血和节省手术时间。而宫颈套扎则减少了开腹手术时宫颈缝合的步骤。本研究应用Ligasure联合宫颈套扎应用于腹腔镜下子宫次全切除术122例，无中转开腹，无严重并发症发生。临床效果及安全性与开腹手术比较:从观察组和对照组的统计学分析可以看出，两组术中情况如手术时间及术中出血，观察组明显少于对照组(P＜0.01)。术后恢复情况中，观察组静脉用抗生素时间、肛门排气时间及住院时间明显短于对照组(P＜0.01)。可见，Ligasure应用于腹腔镜下次全子宫切除术的临床效果是确切、安全的。具有手术时间短、术中出血少、术后胃肠功能恢复迅速、住院时间短、住院费用不增加等优点，是行腹腔镜下次全子宫切除术的一种较好的方法。③手术中的注意事项:如果子宫肌瘤位于子宫下段或子宫后壁，影响宫颈套扎时，先剔除该肌瘤再行套扎;如果双侧子宫血管充血明显时，可先用Ligasure凝切血管后再套扎;Ligasure凝切组织，一个部位只凝一次，不能重复凝同一部位，以免切组织时组织太硬或粘在刀头，引起切割困难，容易出血;旋切子宫体过程中避免旋切到宫颈两旁的子宫血管，一般保留宫颈残端长约1～1.5 cm为宜;旋切子宫体后，宫颈残端的血管要用刀头5 mm Ligasure再次电凝以防出血。

［1］ 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:225.

［2］ 田孝坤，刘元姣.实用妇产科手术损伤防治学［M］.北京:科学出版社，2000:109-148.