宋颖军，梁卫东，龚剑斌，汤敏予 (江西中医学院附属医院骨伤二科，江西 南昌 330006)

股骨转子间骨折好发于70岁以上患者，属于高龄患者常见骨折类型。随着骨科医疗技术的发展，临床上治疗方案多种多样。笔者对我科2011年6月～2012年7月采用抗旋股骨近端髓内钉(PFNA)及动力髋螺钉(DHS)进行内固定的68例股骨转子间骨折患者行回顾性对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:共68例患者，PFNA组36例，其中男20例，女16例，年龄58～91岁，平均71.6岁。受伤原因:摔伤20例，交通事故12例，其他4例。DHS组32例，其中男17例，女15例，年龄56～87岁，平均70.2岁。受伤原因:摔伤19例，交通事故10例，其他3例。骨折按Evans-Jensen分型，各组骨折类型见表1。两组性别、年龄、受伤原因、骨折类型经统计学检查差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组患者基本情况(例)

1.2 疗效评价标准:根据Harris评分评估髋关节功能:疼痛(0～44分)、跛行程度(0～11分)、行走辅助支持物(0～11分)、行走距离(0～11分)、畸形(0～4分)、活动范围(0～5分)、功能情况(0～14分)，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。

1.3 治疗方式

DHS手术操作:取外侧入路，自股骨大转子顶点向远端延伸，长12～15 cm。逐层切开，显露骨折断端，直视下复位满意后，在C臂机透视下，旋入加压螺钉的导针于股骨颈内，测量长度，旋入加压螺钉。安放侧方钢板，钻孔、测量、攻丝后旋入螺钉固定钢板与股骨干，必要时可在动力髋螺钉上方，从大转子至股骨头旋入1枚中空钉，增加防旋转能力。

PFNA手术操作:患者取仰卧位，健肢外展，患肢内收，通过牵引床闭合复位，难以复位骨折需行撬拨复位或进针点切口适当向远端延长直视下复位。C臂机透视复位后，在大转子近端上方切取一个5 cm切口，于大转子顶点插入导针，正位位于大转子顶点，侧位位于大转子前1/3。自顶点向股骨髓腔插入导针，进针方向在正位上适当向内偏斜，侧位应稍向前。C臂机行正侧位透视，明确导针位于髓腔后，沿导针近端空心钻头开髓扩孔。徒手或轻轻击打插入大小长度适合的髓内钉，C臂机透视旋入螺旋刀片导针，位于股骨头中下方，可据此调节髓内钉的深度。测量后安装PFNA螺旋刀片及远端锁钉。

1.4 观察指标:观察手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、髋关节功能。

1.5 统计学分析:手术时间、出血量、骨折愈合，采用t检验，髋关节功能评分对比采用χ2检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者都获得随访，随访时间6～18个月，平均12.2个月。结果显示PFNA组与DHS组相比，手术时间更短及术中出血量更少，差异有统计学意义，在骨折愈合时间上两组差异无统计学意义。详见表2。

术后6个月行Harris髋关节评分，PFNA组和DHS组两组比较，两组患者术后都可以取得较好的髋关节功能，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表2 手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较(±s)

表2 手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(ml)骨折愈合时间(周)PFNA 36 42.2±11.3 110.7±20.8 11.2±1.5 DHS 32 70.7±15.2 302.4±35.5 12.1±2.1 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 采用Harris髋关节评分评价两组临床疗效(例)

3 讨论

股骨转子间骨折治疗目前除非手术禁忌，股骨转子间骨折应首选手术治疗，使患者能够早期离床活动，减少和避免并发症的发生，尽快地恢复患者的负重功能［1］。目前DHS及PFNA内固定为临床上常用手术方案。DHS通过拉力螺纹钉的滑动加压和有侧方套筒的钢板将股骨头颈段与股骨干固定为一体，并使骨折端产生动力性加压作用，是治疗股骨转子间骨折的经典手术方案，在临床上得到了广泛的使用。但DHS属于髓外固定，对于一些不稳定骨折，特别是Ⅱb、Ⅲ型骨折，特别小转子缺损后，对侧的张应力会显著增加，容易引起髋内翻畸形，固定物松动。为维持内固定的持久稳定，骨折的良好复位至关重要。PFNA是新改进的PFN系统，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，适用于各类型骨折，更有利于患者的早期负重。PFNA为髓内固定，临床上不应过度强调PFNA的闭合复位，对于老龄患者，有心肺等合并症，手术风险相对较大的患者，有些难以复位的骨折，闭合复位需要过多的透视及更高的手术技巧，从而增加手术时间，必要时可适当地有限切开复位，减少手术复位时间。

对于Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ型骨折，由于存在外侧或内侧及内外侧的不稳定，属于不稳定骨折，临床上更多人倾向使用PFNA内固定，特别是Evans分型中的反转子间骨折及转子下骨折。临床上对于稳定性的转子间骨折可选用DHS;对不稳定性的骨折首选PFNA，对于骨质疏松的高龄老年患者，PFNA是最佳选择［2］。FNA及DHS内固定治疗股骨转子间骨折都可以取得良好的临床疗效。PFNA治疗转子间骨折中可明显降低手术的手术时间、出血量，临床上更值得推广选择使用。

［1］ Jackman JM，Watson JT.Hip fractures in older men［J］.Clin Geriatr Med，2010，26(2):311.

［2］ 顾 华，付 建，张波涛，等.DHS与PFNA治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效比较［J］.川北医学院学报，2012，27(3):288.