赵允杉，李松岩，邹振玉，滕 达，杜晓辉

解放军总医院 普外科，北京 100853

腹腔镜外科、内镜外科等微创外科手术日益发展成熟，已经成为现代外科发展的主流方向[1]。而腹腔镜与内镜的联合手术也已成为优势互补的微创手术方式[2]。本研究回顾性分析我科收治的单纯结肠镜无法切除的结直肠良恶性肿瘤96例资料，与之前的78例行传统开腹手术患者进行比较，探讨结肠镜、腹腔镜联合手术治疗结直肠良恶性肿瘤的适应证、治疗效果和优点。

资料和方法

1 一般资料 双镜组：2009年1月-2011年1月我科收治的96例结直肠良恶性肿瘤患者，其中良性37例，恶性59例，恶性比率为61.46%。男58例，女38例。年龄17~89岁，平均62.9岁。96例中腹腔镜辅助结肠镜下治疗19例，结肠镜定位腹腔镜手术68例，结肠镜腹腔镜同步切除9例。所有病例均完成结肠镜联合腹腔镜的手术治疗，无中转开腹(表1)。开腹组：2007年6月-2009年1月我科收治的78例结直肠良恶性肿瘤患者，其中良性29例，恶性49例，恶性比率为62.82%。男47例，女31例。年龄24~88岁，平均61.8岁。其中楔形切除术45例，肠段切除术12例，术中冰冻发现癌变21例，其中8例原位癌未追加手术，13例为浸润性癌追加结直肠癌根治术。见表1。

2 手术方式选择 患者术前常规行纤维结肠镜检查，凡无法单纯行结肠镜治疗而行腹腔镜手术中很难判断肿瘤部位，采用开腹手术或结肠镜、腹腔镜联合手术治疗[3]。部分经结肠镜治疗的结直肠息肉患者，若术后病理证实为恶性肿瘤，可根据肿瘤是否完整切除、基底是否恶变、分化程度、是否浸润黏膜下或肌层，决定是否追加开腹根治术或腹腔镜根治术。追加腹腔镜根治术时，也采用结肠镜定位指导腹腔镜下根治性切除[4]。

3 双镜联合手术方式 1)腹腔镜辅助结肠镜切除术：19例良性肿瘤位于特殊部位，如肠管转弯、黏膜皱襞内，受操作范围限制单纯结肠镜无法切除肿瘤，或单纯结肠镜切除可能导致出血、穿孔等并发症，则行腹腔镜辅助结肠镜手术。出现穿孔、出血时，在肠壁薄弱处采取缝合加固处理。2)结肠镜辅助腹腔镜切除术：12例重度不典型增生患者、56例浸润性结直肠癌患者(浸润范围尚未超过肠腔1/3周)，由结肠镜定位腹腔镜下行肿瘤局部切除、肠段切除或结直肠癌根治术。根治原则：保证肿瘤周围足够的切缘、周围淋巴清扫范围、肿瘤非接触原则、直肠癌全直肠系膜切除(TME)手术原则[5]。3)结肠镜腹腔镜同步切除术：9例结肠多发息肉行此手术，术中发现结肠其余部位多发息肉，可同时在腹腔镜监视下结肠镜手术，然后再追加腹腔镜手术。

4 术后随访 所有患者随访均行全结肠镜检查。良性结直肠肿瘤切除术后每年复查1次；巨大绒状腺瘤患者首次随访在术后3个月，以后每年随访1次；息肉癌变者每3个月随访1次，直至术后18个月[6]。腹腔镜术后随访局部复发率和生存率。参照《结直肠诊疗规范(2011年版)》。临床观察指标包括：手术时间、术中出血量、术后镇痛次数、术后排气时间、术后并发症及复发。

5 统计学方法 所有统计分析采用SPSS17.0软件，双镜联合组与开腹手术组比较，两组间临床指标对比分析采用t检验， P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 双镜组与开腹组患者一般资料Tab.1 General data of two groups

表2 两组术中术后各项指标比较Tab.2 Intra- and post-operative indications for two groups

结 果

96例中，结肠镜辅助腹腔镜治疗56例，腹腔镜辅助结肠镜19例，结肠镜、腹腔镜同步9例，腹腔镜追加根治术12例。所有病例均无中转开腹、无吻合口瘘、吻合口出血等并发症。术后随访截止至2012年7月，最长随访5年，最短随访18个月。随访截止时恶性肿瘤患者中均无复发及死亡。

手术时间两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。术中出血双镜组(平均50 ml)明显少于开腹组(平均150 ml)。术后镇痛次数，双镜组与开腹组比较差异有统计学意义(P＜0.025)；术后恢复时间，双镜组术后36 h内恢复肛门排气49例，开腹组均超过36 h。两组均未发生术后并发症及复发。见表2。

讨 论

根据以上结果，腹腔镜与结肠镜的联合手术适用于肿瘤直径＜2 cm或肿瘤未浸润至浆膜面时，腹腔镜下难以准确定位的患者[7]。腹腔镜与结肠镜的联合手术，既可弥补腹腔镜手术时术者手触觉功能的丧失，又能弥补结肠镜手术时视觉功能的不足。Kurian等[8]认为，失去手的触觉功能是阻碍腹腔镜结直肠癌切除普及的主要原因。Zmora等[9]报道采用双镜联合治疗49例病人，其中结肠直肠良性息肉31例,早期恶性肿瘤18例，结果显示腹腔镜与结肠镜的联合手术具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点，除此之外还具有定位准确、手术成功率高、切除病变完全等优越性，能避免因定位不准确而导致的手术失败，是一种安全、可靠的手术方式，值得临床推广应用[10]。

1 陶凯，王国斌，卢晓明，等.腹腔镜下结直肠癌根治术的临床应用研［J］.腹腔镜外科杂志，2005，10（4）：226-229.

2 周总光.重视结直肠癌腹腔镜外科治疗的基本原则［J］.中国普外基础与临床杂志，2004， 11（3）：197-198.

3 Franklin ME Jr， Portillo G. Laparoscopic monitored colonoscopic polypectomy： long-term follow-up［J］ . World J Surg， 2009， 33（6）：1306-1309.

4 Winter H， Lang RA， Spelsberg FW， et al. Laparoscopic colonoscopic rendezvous procedures for the treatment of polyps and early stage carcinomas of the colon［J］. Int J Colorectal Dis， 2007， 22（11）：1377-1381.

5 秦新裕，刘凤林．胃肠外科实验研究的进展［J］.中国现代普通外科进展，2007，10（3）：188-190．

6 Hensman C， Luck AJ， Hewett PJ. Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomy ： technique and preliminary experience［J］ .Surg Endosc， 1999， 13（3）： 231-232.

7 Franklin ME Jr， Díaz-E JA， Abrego D， et al. Laparoscopicassisted colonoscopic polypectomy： the Texas Endosurgery Institute experience［J］. Dis Colon Rectum， 2000， 43（9）： 1246-1249.

8 Kurian MS， Patterson E， Andrei VE， et al. Hand-assisted laparoscopic surgery ： an emerging technique［J］. Surg Endosc，2001， 15（11）： 1277-1281.

9 Zomra O， Benjam IB， Reshef A， et al. Laparoscopic colect or my for colonic-polys［J］. Surg Endosc， 2009， 23（3）： 629.

10 吴淼，张诚华，董少良，等.腹腔镜、结肠镜双镜联合在结直肠手术中应用13例报告［J］.临床军医杂志，2007，35（4）：528-529.