王俊芳

(郑州市大桥医院，郑州 450000)

子宫病变严重危害妇女的身体健康，而子宫切除是一种有效的治疗方法。目前常用的手术方式有：腹式子宫切除、阴式子宫切除、腹腔镜下子宫切除和腹腔镜辅助的阴式子宫切除。阴式子宫切除已在临床应用很久，以前由于手术方式老化，手术器械落后制约了阴式子宫切除的发展，近年来由于手术方式及手术医疗器械的改进，促进了阴式子宫切除的临床应用。现就郑州市大桥医院2006年1月～2011年12月以来所做的109例改良阴式子宫切除手术的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该院自2006年1月～2012年12月收治的109例子宫良性疾病患者，年龄40～55岁。所有患者均有经阴道自然分娩史，无盆腔手术史，子宫大小均在孕12周以内;其中子宫黏膜下，肌壁间，浆膜下单发或多发肌瘤68例，子宫腺肌病22例，子宫功能性出血19例;伴轻度贫血60例，中度贫血30例，重度贫血19例。所有患者均无严重心肺疾患及肝肾功能损害及其他阴式手术禁忌证。所有患者术前均行宫颈细胞学检查排除宫颈恶性病变。对有不规则阴道出血患者术前行分段诊刮排除子宫恶性病变。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 手术前3 d常规清洗阴道，手术前1 d常规清洁灌肠，根据患者情况选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.2.2 手术方式 患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，将两侧小阴唇分别固定在两侧大阴唇外侧皮肤上以达到充分暴露术野，阴道拉钩拉开阴道前后壁，应用双爪钳钳夹宫颈前后唇，将子宫向外牵拉，用金属导尿管导尿同时探查膀胱与宫颈的关系，分辨膀胱沟位置，子宫颈周围注入混有肾上腺素的生理盐水(1∶1 000)以减少术中出血。在膀胱沟稍下方用电刀环形切开阴道壁黏膜，将宫颈向阴道下方牵拉，钝性分离膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙达子宫膀胱腹膜反折处和子宫直肠腹膜反折处，分离宫颈旁组织，暴露膀胱宫颈韧带、宫骶韧带、主韧带，长直钳一并钳夹、切断、10号丝线缝扎残端，近端加固结扎并保留结扎线。同法处理对侧。将前后反折腹膜切开并在中点缝线做标记，用长直钳钳夹、切断子宫血管，10号丝线加固结扎断端。同法处理对侧。用勾形钳勾出附件，可扣钳钳夹子宫圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，切断后10号丝线缝扎残端加固结扎并保留加固结扎线。同法处理对侧。此时子宫离体自阴道拉出。术中若子宫体积较大，取出困难者，则先钳夹宫颈两侧，自宫颈开始将子宫体纵行切成两半或将肌瘤核先剥除待子宫体缩小后再处理附件处各韧带［1］。子宫取出后，清洗创面，对各残端及附件进行检查，无活动性出血，清点器械、敷料无误后，连续缝合盆腔腹膜及阴道残端黏膜，将各残端留在腹膜与阴道黏膜之间，将子宫圆韧带留线和骶主韧带留线分别对扎，将宫角残端缝在阴道侧壁上。阴道塞碘伏纱布2块，24 h取出。留置导尿管。

2 结果

本组病例均顺利完成手术，术中无1例出现膀胱、直肠等盆腔、腹腔脏器损伤，无1例中转开腹手术。单纯行子宫全切术76例，全子宫加单侧附件切除术21例，全子宫加双侧附件切除术12例。手术平均时间为(60±12.2)min，平均出血量(180±60)ml，术后疼痛反应轻，手术后24 h可自行排尿，肠道通气时间平均为术后(21±5)h，术后第二天开始进食，住院天数平均为5 d。术后1个月复诊，阴道残端愈合良好，盆腔内无炎性包块和血肿，两便正常。术后3个月复诊，性生活满意。

3 讨论

子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、功能性子宫出血是妇科常见病多发病，严重危害妇女的身体健康，手术切除子宫是最常用的有效治疗方法。随着医疗技术的提高和手术医疗器械的改进及广大妇女对生活质量要求的提高，阴式子宫切除也越来越受到医疗界的关注。阴式子宫切除术虽然与开腹手术相比具有许多优点，但手术成功与否与患者的年龄、身体状况、子宫体积、盆腹腔手术史、手术器械及手术医生技术等有很大关系，因此术前应详细询问病史及体格检查，行B超等辅助检查核实子宫大小及盆腔情况，充分评估患者情况制定手术方案。

改良阴式子宫切除术的优点：①宫颈膀胱韧带与子宫骶、主韧带一并钳夹，圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带也一并钳夹，简化了手术步骤，缩短了手术时间［1］。②子宫血管的暴露在子宫峡部，直接结扎了子宫动脉的主干，因此术后出血的机会减少，提高了手术的安全性。③腹膜和阴道黏膜一起缝合，宫角残端缝在阴道侧壁上，加强了盆底功能，防止阴道脱垂。

手术操作注意事项：①术时在宫颈两侧注射混有肾上腺激素盐水，可减少术中出血。②处理膀胱宫颈韧带和子宫血管时，应尽量贴着宫颈钳夹，且钳尖一定要朝下方，绝对不能朝外上方向，以免损伤输尿管。③环形切开阴道壁宫颈附着处的黏膜时位置很重要，尽量在穹窿部位置。对盆腔有粘连者，位置要偏上一点，因此时直肠往往与宫颈粘连，容易造成肠管损伤。④处理子宫血管时，应尽量切断子宫动脉的主干，可减少手术出血的机会。⑤要充分剪开阔韧带前后叶，使术野松弛，利于手术操作。⑥子宫过大不能直接翻出时，则先钳夹宫颈两侧，自宫颈开始将子宫体纵行切成两半或将肌瘤核先剥除待子宫体缩小后再处理附件处各韧带。⑦两侧宫角及子宫血管断端应双重结扎，以防术后出血。

改良阴式子宫切除术因其创伤小、手术时间短、术后疼痛较轻，术中出血少、对盆腹腔干扰小，术后恢复快、体表不留疤痕、对人体正常功能干扰小，医疗费用低，容易被广大患者接受，适合临床推广应用。

但由于术野较小，对手术医师的操作技巧要求较高，限制了其在临床的应用。近年来有文献报道，在临床实施保留血管及阴道穹窿的阴式筋膜内子宫切除术，具有原筋膜内子宫切除术的优点，同时具有阴式子宫切除术的优点［2］，值得医务人员进一步探讨与研究。

［1］林 琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(7)：410-411.

［2］严维高，赵 辉，包申华.保留血管及阴道穹窿的阴式筋膜内子宫切除术［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(7)：556.