杨正军，郭周中，曹兴占

(1.深圳市龙华新区观澜预防保健所，深圳 518110;2.南阳市结核病院，河南 南阳 473000)

尘肺是粉尘作业工人较常见的职业病，肺结核是常见病，多发病，是尘肺的主要合并症之一，为加强对尘肺并存肺结核X线表现的认识，收集深圳市龙华新区观澜预防保健所及河南省南阳市结核病院2003～2011年收治的临床及影像学资料完整的尘肺并存肺结核患者116例，进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料 116例患者均为男性，年龄20～66岁，平均38岁，粉尘接触史3～22 a不等。既往有肺结核病史的28例，初次感染的88例，病程2周至1 a不等。主要临床症状为：低热97例;盗汗68例;干咳113例;咳嗽咳痰89例;痰中带血58例;气喘胸闷57例;消瘦44例;乏力58例;无症状体检发现3例。

1.2 方法 116例患者均摄胸部X线平片，使用日本岛津500mAX线机，做痰结核杆菌实验，结核菌素试验，查血沉、血常规等。

2 结果

2.1 诊断分型 尘肺依据国家尘肺诊断标准［GB2-2009］进行分期;肺结核依据1998年中华结核病学会制定的结核病分类法。116例患者中，尘肺并存急性粟粒型肺结核1例;尘肺并存慢性血行播散型肺结核26例;尘肺并存继发型肺结核89例。

2.2 病变部位 从本组病例系列X线胸片看，大多数Ⅰ期和部分Ⅱ期尘肺病例中，并发的结核灶大都局限于一侧或双侧肺尖或和锁骨下区，属分离型，42例;Ⅲ期尘肺及部分Ⅱ期尘肺两肺肺野包括肺尖区都已散布有明显的矽结节，并发于一侧或双侧的结核病灶与矽结节早期融合，属结合型，74例。

2.3 尘肺并存肺结核与尘肺期别的关系 本组116例尘肺并存肺结核病例中，Ⅰ期尘肺23例，占19.82%;Ⅱ期尘肺32例占27.58%;Ⅲ期尘肺61例，占52.38%。由此可见尘肺期别越高并存肺结核的几率越大。

3 讨论

3.1 尘肺与肺结核的发病机制 尘肺是由于肺部吸入大量粉尘颗粒并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，由于肺组织的损害，造成病人呼吸功能减退，机体免疫力下降，容易被结核杆菌或细菌感染，临床多表现为咳嗽、胸闷、气短等症状，肺结核是由于肺部受到结核分枝杆菌感染而引起的慢性呼吸道传染病，其基本病理特征为渗出、增殖及干酪样坏死，可形成空洞。临床多表现为咳嗽、咳痰、咯血，以及低热盗汗、消瘦乏力等。

3.2 X 线表现

3.2.1 尘肺 Ⅰ期两肺中下野内、中带粟粒状影，逐渐向全肺扩展，且逐渐增大、增多、增浓［1］，肺尖及肋膈角区少见［2］。Ⅱ期局部粟粒状影融合成小结节影，两侧分布对称，密度上高下淡。Ⅲ期尘肺结节进一步融合成团块状影，其长轴与肋骨垂直，可跨肺段分布，与肺门无联系。团块状影大都同时出现在双肺上、中野，偏内、中带，双锁骨下区很少受累，且中、下肺野多并有明显的肺气肿及胸膜增厚粘连［3］。

3.2.2 肺结核 急性粟粒型：两肺弥漫分布的粟粒状影，其大小、密度、分布均匀;亚急性及慢性血行播散型：两肺弥漫分布大小不等、密度不均、分布不均的粟粒状小结节状影;继发型：小点状、斑片状、条索状及大片状密度增高影，密度不均匀，边缘较模糊，多分布在肺尖、锁骨下区及下叶背段。

3.2.3 尘肺并存肺结核 在两肺弥漫分布的粟粒状影或大小不等、密度不均的结节状影的背景上出现斑片状密度不均、边缘模糊的致密影。Ⅰ期尘肺病灶为粟粒影，早期多在两肺中、下野内、中带，肺尖及肋膈角区少见，而并存急性栗粒性肺结核时从肺尖到肺底包括肋膈角区，布满小粟粒状影，在原有尘肺病灶的肺野，病灶较密集，失去粟粒型肺结核的三均征表现;并存慢性血行播散型及浸润型肺结核时，肺尖及锁骨下区、下叶背段有小点状、斑片状及大片状密度增高影，密度不均，边缘不清;Ⅱ期尘肺的小结节影两侧分布对称，密度上浓下淡，并存浸润型及慢性血行播散型肺结核时，两侧分布不一定对称，且肺尖及锁骨下区、下叶背段多见;Ⅲ期尘肺的团块状病灶其长轴与肋骨垂直，中、下肺野多并发肺气肿，并存肺结核的病灶多在肺尖、锁骨下区及下叶背段，而并发肺气肿者少见。

3.3 尘肺结核的诊断及鉴别 肺结核是尘肺的重要并发症，两者并存的原因与以下因素有关：①二氧化硅粉尘可增加结核杆菌的毒力，从而加重结核病的进程。②尘肺的矽结节破坏了结核获得性免疫，从而造成结核杆菌的繁殖与发展。③尘肺使肺部血液循环和淋巴系统受损，使原有免疫来源的淋巴系统不能抵抗入侵的结核杆菌。④尘肺患者全身抵抗力下降，容易使潜在的结核杆菌或肺部陈旧结核灶重新复燃活动。反边来，结核杆菌能活化肺泡巨噬细胞，表面活化的巨噬细胞对二氧化硅吞噬最迅速，造成细胞自身溶酶体释放、崩解、死亡，从而加重尘肺的进展。由此可见，尘肺和肺结核相互影响，尘肺也常导致肺结核形成难治性耐多药肺结核。所以尘肺结核的诊断对临床治疗及病变转归非常重要。根据本组尘肺结核的分析诊断体会到，一般来说：如果浸润病灶局限于肺尖可以考虑为肺结核，因为矽结节的融合极少在该区开始;位于锁骨上、下区的小片状或团块状多发性浸润灶可与矽结节的融合相似，但其轮廓较为模糊，分布一般不对称，大小形态及密度不一致，若见于两侧则呈不对称表现，如果伴有空洞出现可肯定结核诊断，Ⅲ期尘肺并存结核，若有空洞表现(本组有6例)，则诊断不难，若大块纤维改变合并结核而无空洞表现时，鉴别较困难。一般来说，若大块影两侧不对称，轮廓不规则，发展较快，在其附近或其他肺区见有不规则浸润病灶，则有助于尘肺并存结核的诊断。从本组病例的X线胸片表现看，下列X线表现应高度怀疑尘肺并存肺结核：①小结节影的大小有快速发展增大，小阴影边界模糊，周围有卫星灶，肺纤维化，胸膜增厚或肺气肿进展迅速。②肺尖部出现较多的纤维条索状、斑点状致密影。③在高度怀疑尘肺并存肺结核的情况下，应及早进行抗痨诊断性治疗，既可控制结核病，又可明确诊断：尘肺并存肺结核者病灶影可消散、吸收，或边缘模糊的结节转变为边缘清晰。④部分浸润型肺结核，伴有支气管播散，病变为渗出性或增殖性小结节，与矽结节混同一起，鉴别较为困难，应结合临床表现进行动态观察，沿支气管播散的小结节影，直径大小有明显而迅速增大，边界不清晰或出现小空洞影，经抗痨一疗程后，胸片上的病灶影消散或边界变为清楚锐利则应考虑尘肺并存肺结核。由尘肺与结核的发病先后关系看，绝大多数为先尘肺而后感染结核。因此，必须加强对尘肺患者的随访复查工作，若有低热、盗汗、干咳、乏力等症状时及早诊断和治疗。

［1］董学颖.矽肺的X线及CT诊断［J］.实用医技杂志，2007，14(8)：957-959.

［2］李 斌.矽肺的X线CT诊断［J］.中华现代影像学杂志，2010，12(29)：137.

［3］肖培义，张富昌，曾鹤军.尘肺误诊为肺结核92例原因分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2008，11(5)：740-741.