郑莉

小儿外感热病系感受外邪所致，临床颇为多见。因小儿脏气清灵，初遇外邪，正邪相博，发热较剧，又因所感外邪不同，症状各别，治疗各异。在此对其诊治加以论述。

1 小儿外感热病特点

清代吴鞠通《温病条辨》中说:“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”。小儿体质的特点可以用“稚阴稚阳”来概括，“阳”指无形的功能，热量而言，“稚阳”是指小儿尚小处于发育阶段，生机勃勃，精力旺盛，各项功能具备尚不完备。“阴”是以有形的阴血、津液、脏腑而言， “稚阴”是指发育尚未完全，津液易伤，脏腑不坚，肌肤不固。因小儿在生理上表现为“纯阳”和“稚阴稚阳”的特征，脏腑娇嫩，形体成而未全，全而未壮，故易感受外邪，邪正相博，或六气从阳而化，常现发热，加之小儿的“纯阳”之体，在功能上表现为阳气旺盛的状态，感受阳邪之后易出现壮热，如外邪内陷于稚嫩的机体，又易导致热入心包或热极生风、引动痰浊上蒙清窍等出现谵语神昏、惊风的急危重症。在病理上，由于小儿机体结构和功能的不完备，抗御外邪的能力相对不足，感受外邪后容易出现夹惊、夹痰、夹滞的变证［1］。

2 小儿外感热病症状

小儿急性外感热病的症状以发热为主，兼夹症较多，且又为多种疾病的早期表现，因此，自古以来对于该病的认识和诊治积累了丰富的经验。叶天士在《温热论》里提出:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。实为急性外感热病理论之独特创见，至今在外感热病的诊治中仍有重大的临床意义［2］。

3 小儿外感热病诊治

当代京城四大名医之一的施今墨先生亦对外感热病的诊治有独到的临床体会。他指出，对急性外感热病，着重要辨别气血、虚实和表里。辨气血，即分清层次。邪在卫气，治之较易，邪入营血，病情严重。温邪在卫分的时间很短，极易伤及气分，但只要病邪尚在气分，就应坚守气分这道防线，不使病邪再继续深入。邪留气分中时，一定注意不要用血分药，以免将邪引入营血。论虚实，即考虑邪正关系。虚实不分，邪正不明，时常会发生误治，如正气素亏外感六淫之气或疫疠之邪者，应扶正祛邪，若只投发散或解表之剂，往往使表不固正愈虚而生它变。审表里，即详查表里比重。外感热性病多属内有蓄热，外感风寒，治疗时应既解表寒又清里热，用药时表里比重必须恰当，并创制了根据表里轻重而设的解表与清里药味按比例配伍的多种治法，较切合临床实用。这些经验之谈，虽以成人言之，同样适合于小儿。

4 小儿外感热病治疗原则

对于小儿急性热病的治疗原则，总以祛邪为要，但应“中病即止”，兼顾脏腑虚实。对入侵的外邪在治疗时必须重视予以其出路，以防闭门留寇。其出路有三，即汗及二便，在表多以汗解，在里多从二便而清，因此分清表里最为重要，而过汗则伤津，过下则正衰。此为治疗小儿急性外感热病之正法，但临床所见，小儿急性外感热病中常易兼夹痰、滞、惊诸症，故在治疗中尚需多法合用。

4.1 表里同治，疏消并行 小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏薄，表卫不固，易被六淫之邪和疫疠之邪所侵，外感诸邪之中，又以温邪最多，温为阳邪，小儿感受之后，加于稚阳之体，非但易于化热，且更易导致惊厥等到急重症的发生。兼小儿脾常不足，感邪之后，脾胃运化功能不足，往往致饮食内滞，蕴积发热，使热更甚，对此种外感与积滞裹挟，表里同病之证，仅用辛凉解表、清热解毒之剂治之，往往收效甚微，故在解表之时，尚需加用消导之品。常用的解表药物有柴胡、连翘、金银花、薄荷、豆豉等，消食导滞的有枳壳、山楂、鸡内金、建曲、莱菔子、莪术等。

4.2 上病下取，釜底抽薪 小儿急性热病中多见咽喉红肿，甚则乳蛾肿大，热毒炽盛者可见烂喉痧、口腔疱疹、溃疡等证，此为温邪上受，加之内有蓄热所致，部分患儿可兼夹有腹痛、腹胀、大便秘结、苔黄厚之阳明腑实证，或出现尿少色黄赤、心烦口干、舌尖红赤之心火炽盛、阴津受损之证，治疗时需根据病情在清热解毒的同时加用通导大便、荡涤实热或养阴生津，清心利水便之剂，使热毒之邪从下而解［3］。常用的通便泻热的药物有大黄、芒硝、枳实、厚朴、火麻仁、番泻叶等，养阴生津利小便的药物有芦根、竹叶、白茅根、赤芍、通草等。

4.3 时病后期，兼顾养阴 外感时疫之邪，在小儿亦较多见，常见的有麻疹、痄腮、暑温、春温等病，经急性期之后，常阴液大损，出现口干唇燥喜饮、尿少、舌红少津等象，在清解余邪的同时，应顾护阴液，常用的有沙参、麦冬、玉竹、石斛、象贝母、生地等药，使邪去阴复，达到治愈急性热病的目的。

此外，在小儿外感急性热病的治疗中，应始终注意结合小儿脏气清灵、生机旺盛的特点，用药轻灵，简练平稳，虽用消导、泻下之剂亦不可孟浪为之，中病辄止，勿犯虚虚实实之戒。

1 孙刚.试论“治上焦如羽”对小儿外感热病的意义［J］.江西中医药，1995(5):30.

2 高雅，郑春燕，田丽.叶氏温病治则在小儿外感热病中的应用解析 ［J］.中医研究，2010(8):60-62.

3 郑春燕，冯斌，田丽，等.通腑泻热法在小儿外感热病中的应用验案 ［J］.中医学报，2010(4):641-642.