胡迎春 殷小伟 毛正道

肺结核在我国的发病率有逐年上升趋势，其原因与我国流动人员多，经济发展不平衡，肺结核患者管理困难有关外，还与不典型肺结核患者诊断困难、延误治疗，成为重要的社会传染源有关。目前在基层医院，肺结核的诊断仍主要依靠结核中毒症状、胸片的影像改变、结核菌素试验，而痰检抗酸杆菌阳性率极低，因此易造成误诊及漏诊。我们回顾分析59例不典型肺结核患者的纤维支气管镜（简称“纤支镜”）检查结果，初步探讨纤维支气管镜在不典型肺结核诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组59例患者中，男26例，女33例，年龄 15～86岁，平均（51.2±15.3）岁，病程 15d～27个月。其中咳嗽59例；咳痰47例，多为少量粘痰；咯血12例，多为少量痰中带血或鲜血；低热伴盗汗、乏力、消瘦9例；胸闷、气促7例。伴有阳性体征者24例，其中湿性音11例，哮鸣音8例（局部哮鸣音5例，双肺哮鸣音3例），局部呼吸音减低5例。胸部X线平片及肺CT表现为密度不均片状及斑片状、条索状影36例，其中右侧15例（右上3例，右下8例，右侧散在4例），左侧14例（左上5例，左下7例，左侧散在2例），双肺散在病灶7例；局部支气管狭窄伴肺不张16例（其中右下叶5例，右上叶3例，右中叶1例，左上叶4例，左上伴左下叶3例）；慢性阻塞性肺病伴感染3例；肺占位病灶2例；左下肺空洞及支气管扩张伴感染各1例。纤维支气管镜检查术前诊断肺炎23例，疑诊肺结核13例，肺癌11例，肺不张5例，慢阻肺感染3例，支气管扩张伴感染1例，左主支气管异物1例，左下肺脓肿1例，支气管哮喘1例。

1.2 方法 术前准备及局部麻醉与常规纤支镜检查相同，患者平卧检查台上，鼻导管吸氧4L/min，心电、血压、经皮血氧饱和度（SpO2）监测，患者术前均行胸部X线平片及肺CT、出凝血时间检查，了解病变部位及严重程度，采用Pentax（EPM1000）电子支气管镜（日本Pantax公司）观察气管及支气管内病变情况，如发现管腔内有增殖性病灶、管腔狭窄或覆盖白苔，在病变部位行活检及刷检，活检常规取3～5块组织；如管腔内病变是局部充血水肿，则根据肺CT检查结果，首先在目标肺段予生理盐水60mL分3次灌洗并回收送检，再行活检及刷检涂片送检；如管腔内无明显病变，则根据肺CT检查结果在目标肺段行肺泡灌洗及刷检涂片尽快送检行细胞学、细菌学检查。

1.3 诊断标准 符合以下二条标准中的一条即诊断为肺结核：（1）活检组织学标本提示郎罕氏细胞、类上皮细胞或有干酷样坏死构成的结核结节。（2）刷检或灌洗液中找到抗酸杆菌。

2 结果

2.1 纤支镜下表现 59例患者中仅7例（12%）纤支镜下管腔无明显变化，52例（88%）患者均有不同程度的支气管管壁浸润，严重者呈肉芽样或结节状增生，伴有出血、表面覆盖白苔、管腔变窄甚至闭塞，轻者粘膜充血水肿，管腔轻度狭窄，管壁浸润严重者常累及范围广泛，而轻者累及范围局限。59例患者中累及气管及右侧支气管者6例，累及气管及左侧支气管者6例，仅累及右侧支气管者18例（其中右主支及右上叶支气管2例，右中下叶支气管10例，右上叶支气管6例），仅累及左侧支气管22例（其中左主支气管及左上叶支气管9例，左上叶支气管6例，左下叶支气管7例）。

2.2 纤支镜取材结果 59例患者中活检52例，病理阳性31例（59.6%），刷检51例，阳性32例（62.7%），支气管肺泡灌洗35例，阳性25例（71.4%）。

2.3 纤支镜检查并发症 59例患者术中均有不同程度的咳嗽、胸闷，术后症状缓解，部分患者术后伴痰中带血或少量咯血，无需特殊处理均自动缓解，3例患者术后出现低至中等度发热，经抗炎治疗均在3d内缓解，未发现大咯血、气胸、喉头水肿及心跳呼吸骤停等严重并发症。

3 讨论

结核病是全球性严重的公共卫生问题之一，根据WHO估计，全球有约20亿人感染结核分枝杆菌，每年有约200万人死于结核[1]。我国2000年流行病学调查发现，全国受结核菌感染人数约5.5亿，其中传染性肺结核患者150万，有13万人因结核病死亡[2]。因此卫生部已将结核列为全国重点控制疾病之一。造成这种状况的原因很多，其中不典型肺结核因为临床症状及影像学改变不典型极易造成误诊及漏诊，从而延误治疗是重要的原因之一，本组大部分患者曾误诊为肺炎、肺癌、肺不张、慢性阻塞性肺病及支气管哮喘等。结核病细菌学诊断是“金标准”，但肺结核患者常以刺激性干咳为主，因此痰涂片找抗酸杆菌阳性率很低，而痰培养需1月时间，即使采用BACTEC法一般也要2周分离出结核杆菌，且阳性率取决于标本中细菌的数量，也不利早期诊断及治疗。由于我国卡介苗接种普遍，导致结核菌素试验假阳性率高，且易受机体免疫功能的影响。结核感染T细胞斑点试验虽能在24h内给出报告，且敏感性及特异性较高，但同样存在假阳性及假阴性，且阳性患者也很难区分隐匿性与活动性结核[3]，因此我们需要一种安全、准确、迅速的方法来诊断不典型肺结核。

目前有学者主张应用纤支镜检查诊断不典型肺结核，但强调应该活检、刷检及支气管肺泡灌洗联合应用[4-6]。本组患者经纤支镜检查病理活检阳性率59.6%，刷检阳性率62.7%，肺泡灌洗阳性率71.4%，各单项检查阳性率虽不高，但三者结合阳性率100%，与文献报道相符[7]，究其原因可能为：（1）活检部位为坏死物、取材表浅或者取材部位仅为非特异性炎症引起的充血水肿等，导致病理结果不典型而出现阴性结果。（2）周围病灶刷检常为盲检，可能导致刷检部位不到位而出现阴性结果。（3）肺泡灌洗对于周围性病灶的诊断具有优越性，它是对某个肺叶或段的灌洗，病变肺段支气管常充血水肿，不易造成灌洗部位的错误，且灌洗液回收后取离心沉淀物涂片检查，可提高阳性率，但如果纤支镜检查管腔内无明显变化时也可能导致误灌，降低阳性率。因此，我们在进行纤支镜操作中应注意以下几点：（1）如果纤支镜下见病灶表现覆盖白苔及坏死组织，应先清理后再取组织，并且可以多部位取材提高阳性率。（2）对周围性病灶如能在透视下行肺活检或刷检，将能提高阳性率。（3）术前详细阅读肺CT片，尤其是纤支镜检查管腔内无明显改变者，将能减少取材部位的错误，从而能提高阳性率。

活动性肺结核常伴有气管、主支气管内播散，肺CT检查很难发现大气道内早期受累情况，导致病情评估不足，本组患者纤支镜检查发现累及气管及（或）左、右主支气管者共23例（39%），明显优于肺CT，为临床医师判断病情提供依据，从而能有的放矢，及时治疗，避免出现管腔狭窄及继发性肺不张等严重并发症的出现。同时支气管结核也可引起继发性肺不张，从而导致临床误诊为肺癌，本组有11例（18.6%）患者纤支镜检查术前误诊为肺癌，因此纤支镜检查在减少误诊，判断病情轻重，指导治疗等方面也有重要意义，基层医院的医师对不典型肺结核认识不足，更缺乏诊断手段，更易导致误诊、误治，也更应重视及掌握纤支镜检查的指征，及时建议患者去有条件医院进行纤支镜检查。

综上所述，纤支镜检查是不典型肺结核诊断的必要手段，通过联合使用活检、刷检、肺泡灌洗等方法获取细菌学及病理学依据可得到确诊，而且对于判断病情严重度，指导治疗等方面有重要意义，而且该方法安全、诊断准确、迅速、费用不高，因此值得临床医师推广应用。

[1]WHO.Global Tuberculosis Control：Surveillance,Planning,Financing[S].Geneva:WHO,2007.

[2]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2002,24(2):98-102.

[3]谢希,陈进伟,高洁生,等.结核感染T细胞斑点试验在结核诊断中的应用[J].临床内科杂志,2010,27(6):396-399.

[4]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24（2）：70-74.

[5]李一耕.纤维支气管镜在肺科疾病中的应用[J].中华结核和呼吸杂志，2001,24（7）：389-391.

[6]王树东.应用纤维支气管镜诊断肺结核的临床分析[J].当代医学,2011,17(32):96-97.

[7]常占平，彭勋，王洪芬，等.纤维支气管镜检查对无痰及痰菌阴性不典型肺结核的诊断价值[J].中华临床医师杂志（电子版），2008,2（8）：42-44.