李国艳

（大理州祥云县人民医院ICU 云南 大理 672100）

重型颅脑损伤是由多种外力因素如车祸、重物锐器打击等造成的颅脑严重病变，属临床危急重症，病情多变、易变、突变，若得不到及时有效的处置随时都有可能发生脑疝，导致患者死亡［1］。此类广泛脑挫伤疾病的预后如何取决于多种因素，其中患者的营养状况占据着不可缺少的重要地位。我院为了降低重型颅脑损伤患者的病残率和死亡率，使患者快速摆脱生命危险，在积极治疗的同时给予肠内营养实施及护理，这极大的改善了患者营养状况，不能减少胃肠道溃疡及出血的发生，还能使患者机体分解代谢降至最低水平，从而保障机体其它器官正常运转，也为后继治疗创造条件下面就此类危重患者早期肠内营养的护理实施及体会分析报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2010年1月至2011年12月收治的重型颅脑损伤病人28例为观察对象，其中男性19例、女性9例，年龄24至68岁，平均42岁。入院时患者GCS计分3－5分6例，5－8分22例，所有患者均采用心电监护仪持续监测，进行肠内营养，其中鼻胃管23例，鼻十二指肠管5例。

1.2 肠内营养概述：肠内营养（enteral nutrition，EN）是相对于肠外营养而言的供给营养方式，肠外营养（PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，其基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，而肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质的营养支持方式。对危重患者来说，早期肠内营养能改善营养状况，避免出现严重营养不良，并为进一步治疗创造有利条件。

1.3 方法基础措施

重型颅脑损伤患者进行肠内营养前及过程中需进行生命体症监护，严密监测呼吸频率、节律及幅度变化，必要时进行呼吸机辅助呼吸，及时清除口、鼻腔分泌物。肠内营养实施前严格执行消毒隔离制度及无菌操作，加强基础护理1.3.2肠内营养实施入院24h即开始，患者取半卧位，在保证营养液及输注用具清洁无菌后，在无菌环境下配制营养液，配制营养液浓度从低浓度开始，从小剂量开始，营养液温度控制在38℃左右，控制液量及输注速度，稳定后采用持续性输液泵，并于24小时内用完，注意保护患者黏膜、皮肤，尤其是造瘘口周围皮肤，预防反流误吸，输注营养液过程中每4小时抽吸1次胃内残余量，并观察残余量大小，数值大于150ml应暂停输注1.3.3护理注意 选择管径小的营养管，定时更换胃管固定位置，加强口腔护理及湿润鼻腔，护理过程中防止各类并发症的发生，如鼻咽及食管黏膜损伤、管道堵塞、腹泻等，营养液渗透压高或输液的浓度、温度、速度不合适均易导致腹泻，护理时要根据患者情况配液，应用以整蛋白为氮源的营养液可抑制腹泻，营养液配制过程中还应防止污染。保证病人液体入量前提下随时监测水、电解质变化，准确记录24h出入量，加强对血糖监测，防止代谢性并发症发生。此外，要加强消化功能的监护，防治应激性溃疡的发生。

2 结果

28例重型颅脑损伤患者经早期肠内营养实施及护理后，27例（96.42%）机体营养得到恢复，1例因颅脑损伤严重发生脑疝死亡，肠内营养过程中注意综合护理及保护未出现鼻咽损伤，有2例发生腹泻并发症，经相关对症护理后症状改善。

3 讨论

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定，伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。病情危重，重型颅脑损伤后，导致脑组织缺血、坏死、液化，随时都有发生死亡的危险。早期诊断与相关处理是提高存活率的关键，如何为患者及时输送营养是关系到疾病预后的重要因素，也是为脑功能的恢复创造条件、积极预防和治疗并发症、保全生命的有效方式。

颅脑损伤后临床都需要对患者进行营养支持，采用静脉输液补充热量以防止脑水肿的发生或发展，以后可根据病人的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。上世纪80年代以来，随着现代肠内营养的制剂、方法和材料的不断创新，肠内营养作为一种方便、安全、有效的营养支持方式在临床得到了广泛的应用。早期肠内营养，不但能改善患者营养状况，而且在减少肠道细菌及其产物的易位也使胃肠道溃疡及出血的发生减少，可明显改善病人的预后［2］。而近年来通过研究人员对胃肠道结构和功能研究的进一步深入发现，胃肠道不单纯是消化吸收器官，还有着重要的免疫作用。因此，肠内营养通过对机体的营养素直接经肠吸收、利用，更有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。

有数据也表明，首选肠内营养经鼻饲提供营养支持，可以使颅脑损伤患者获得较多的能量和蛋白质，调节体内代谢特别是改善氮平衡，促进损伤组织修复和神经功能恢复，减少应激性溃疡的发生率，降低病死率和伤残率［3］。

营养不良给疾病本身及病人的恢复带来了严重的负面效应，胃肠外营养（PN）往往不能满足颅脑损伤后能量的消耗，而肠内营养适应于意识障碍或昏迷、急性胰腺炎、高代谢状态、慢性消耗性疾病、纠正手术前后营养不良等，重型颅脑损伤患者来说，大多存在意识障碍或昏迷，因此对于此类患者而言，肠内营养较为适宜，也具有临床使用指征，而且肠内营养操作简单，不失为有效的营养支持手段。实践中我们体会到，为了有效减少肠内营养过程中可能发生的营养液温度过低、用量过多、输注速度过快、被污染或输注时间过长等，有必要对护理人员进行事先规范化培训，先期进行病人的评估、管饲技术和肠内营养泵的使用。输注营养液前应了解营养液的组成成份和功效，了解配制方法，早期可鼻饲米汤，随后用能全力。管饲护理时，注意头部和颈部抬高，完毕后需温水冲洗管子，对于长期留置鼻胃管或鼻肠管的患者，每日涂拭油膏保持鼻腔润滑，肠内营养实施与护理过程中要尤其注意各类并发症的防范，重型颅脑损伤者发生应激时，交感神经异常兴奋，体内儿茶酚胺增多，致胃黏膜血管强烈收缩，自主神经调节失去平衡，这使得胃黏膜损害加重，同时由于糖皮质激素的使用也会诱发应激性溃疡，导致消化道出血，因此应尽早进行肠内营养，并且开始时给予小剂量营养素保护肠道黏膜完整性，预防应激性溃疡的发生。对于发生重型颅脑损伤的老年患者，肠内营养时更应加强观察，注意护理。老年患者因卧床、意识障碍等往往发生便秘现象，每日除补充足够水分外，应每2小时鼻饲温开水150ml防止大便干结，已出现便秘症状时用食用麻油10ml鼻饲。肠内营养护理时，有时可发生输注系统管道堵塞，多因营养液黏附管壁所致，这需要在持续滴注时每2h～4h用37℃左右的生理盐水或温开水20ml冲洗1次即可。而营养泵报警多为滴管内液面过高或过低，液体滴完、电源不足等引起，应密切观察，排除报警原因。肠内营养时一定不能忽视加强基础护理，对于重型颅脑损伤病人要注意保暖，定时拍背排痰，清理呼吸道，保持床单清洁干燥，做好皮肤护理。

肠内营养的方式和操作手段也随着现代医学的发展而有所更新，近年来输液泵恒温下持续喂养在肠内营养中开始应用，研究表明，使用输液泵恒温下持续喂养可保证营养液稳定的浓度、温度、速度以及渗透压，从而减少腹泻、反流、胃管堵塞等各类并发症的发生，一方面保证肠内营养的有效实施，另一方面也能缩短营养供给时间，为其它治疗赢得宝贵时间。

综上，重型颅脑损伤病人早期肠内营养的实施及综合护理可以在短期内改善机体的营养状况，提高机体免疫力，最大限度地减少并发症的发生，积极改善危重患者预后，为其它治疗创造有利条件，具有积极的临床应用价值。

［1］ 孙志强；重型颅脑损伤临床分析［J］.山西医药杂志：上半月，2009，38（7）：652－653

［2］ 黄静；危重病人肠内营养并发腹泻的护理［J］.郧阳医学院学报，2007，26（2）：1 17

［3］ 曹双萍；颅脑损伤病人肠内营养支持的护理［J］.全科护理，2009，7（11A）：2867