张启菊

（湖北省宜昌市夷陵区龙泉镇卫生院 湖北 宜昌 443112）

胎儿娩出后24h内出血量超过500ml为产后出血。产后出血是分娩期严重并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一，在我国居孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2%～3%，80%以上发生在产后2h内，产后出血的预后随失血量、失血速度与孕产妇的体质不同而异，短时间内大量失血可导致失血性休克，严重者可危及生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退—席汉氏综合征，因此应该特别重视产后出血的防治和护理，以减少产后出血的发生从而达到降低孕产妇死亡的目的。

1 产后出血的原因

1.1 子宫收缩乏力：是产后出血的最主要的原因，占产后出血总数的70%～80%，造成子宫收缩乏力可以是孕产妇的全身因素，也可以是子宫的局部因素所致。

1.1.1 全身因素：产妇精神过度紧张，产程时间过长或难产，造成产妇体力衰竭；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产妇合并急慢性的全身性疾病。

1.1.2 局部因素：（1）子宫过度膨胀，如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等使子宫肌纤维过度伸展失去弹性。（2）子宫肌水肿，如妊娠高血压综合征或严重贫血。（3）子宫肌纤维发育不良，如妊娠合并子宫肌瘤或子宫畸形，影响子宫肌正常收缩。（4）胎盘早剥以及前置胎盘均可引起产后出血。

1.2 胎盘因素：胎盘因素所致产后出血的类型有：胎盘剥离不全，胎盘剥离后滞留，胎盘嵌顿，胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。以上各种原因均可影响子宫正常收缩而导致产后出血。

1.3 软产道裂伤：软产道裂伤常见于会阴、阴道、子宫颈裂伤，严重者可形成生殖道血肿而导致大量出血。

1.4 凝血功能障碍：包括两种情况，一是妊娠合并凝血功能障碍性疾病：如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等。二是妊娠并发症导致凝血功能障碍：如重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞等均可影响凝血功能，导致难以控制的产后大量出血。

2 产后出血的临床表现

2.1 症状：产后出血的主要临床表现为阴道流血量过多。产妇面色苍白、湿冷，主诉口渴、心慌、头晕，严重者表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道裂伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，排尿疼痛。

2.2 体征：血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力出血者，子宫轮廓不清，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软。血液积于子宫腔者，子宫底升高，按摩子宫挤压子宫底部刺激宫缩，可促使积血排出。软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩良好，轮廓较清晰。

3 产后出血的护理评估

3.1 病史：医护人员要注意收集与诱发产后出血有关的病史，如孕妇患有重症肝炎、子宫肌瘤、妊娠期合并妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、羊水过多，分娩期产妇精神过度紧张，过多的使用镇静剂、麻醉剂，经产妇有产后出血史等。根据病史，医护人员要做到心中有数，提前应对，做好抢救准备。

3.2 身心状况：评估产后出血量，24h内失血超过500ml。一般情况下，出血的初阶段产妇有代偿功能，失血体征不明显，如果出现失代偿就会很快进入休克，易于发生感染。一旦发生产后出血，产妇会惊慌恐惧，担心自己的生命安全，由于出血及精神紧张，易进入休克状态。因此，如果发生产后出血，医护人员要及时安慰鼓励产妇，使其精神放松，增强战胜疾病的信心。

3.3 诊断检查

3.3.1 评估产后出血量：观察阴道出血是否凝固，同时估计出血量，临床常用有刻度的器皿收集阴道出血，可以简便准确地了解出血量。

3.3.2 观察生命体征：收缩压下降超过10mmHg，脉率增快超过20次／min，呼吸急促，脉搏细数，提示血容量丢失20%～25%。

3.3.3 腹部检查：宫缩乏力或胎盘因素出血，子宫软，轮廓不清，按摩子宫阴道大量出血。

3.3.4 软产道检查：检查会阴、阴道、阴道穹隆部及子宫颈有无裂伤血肿。

3.3.5 胎盘检查：检查胎盘胎膜的完整性，有无副胎盘，有无胎盘早剥的压迹。

3.3.6 实验室检查：检查产妇的血常规，出、凝血时间，凝血酶原时间及纤维蛋白原测定等结果。

4 产后出血的预防

产后出血会对产妇造成严重的身心创伤，甚至危及生命，因此医护人员要积极预防产后出血的发生。

4.1 妊娠期：（1）加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠。（2）对于高危妊娠者如妊高征、肝炎、贫血、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应该提前入院，观察病情。

4.2 分娩期：（1）第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保障产妇基本需要，必要时使用镇静剂保障产妇休息，避免产妇进入衰竭状态。（2）第二产程严格执行无菌技术操作，指导产妇正确使用腹压，适时适度进行会阴侧切术，胎头、胎肩娩出要控制速度，一般相隔3min左右，胎肩娩出后立即肌注20U催产素，加强子宫收缩，减少出血。（3）第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩。挤压子宫，胎盘剥离征象出现后，及时娩出胎盘，仔细检查胎盘胎膜是否完整。

4.3 产后期：（1）产后2h内，产妇需要在产房接受观察，因为80%的产后出血发生在这一时间内，密切观察产妇的宫缩，阴道出血，会阴切口情况，定时测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。（2）督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩导致产后出血。（3）早期进行母乳喂养，刺激子宫收缩，减少产后出血。（4）对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道，充分做好输血输液和急救的准备。（5）产妇要做好保暖。

5 产后出血的处理原则

一旦发生产后出血，医护人员要对产妇积极进行抢救，以免贻误抢救时机。针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，防治感染。

5.1 因子宫收缩乏力所致的出血，加强宫缩是最有效的方法，可以使用宫缩剂、按摩子宫等方法。

5.2 对软产道裂伤所致的出血，及时准确的修补缝合裂伤可以有效地止血，如果出现阴道壁血肿，首先要切开血肿，清除血块，再缝合止血，同时注意补充血容量。

5.3 因胎盘因素所致的出血应该迅速采取相应的措施，及时取出胎盘，胎盘已经剥离但未娩出者，可导尿排空膀胱，牵拉脐带，按压宫底协助胎盘娩出，胎盘部分剥离者，可徒手进入宫腔，手取胎盘，胎盘部分残留者，要进行清宫，胎盘植入者，要做好切除子宫的准备，如果胎盘剥离发生嵌顿，要配合麻醉师使用麻醉后取出胎盘。

5.4 凝血功能障碍所致的出血，可针对不同的病因，进行抢救。

5.5 失血性休克的护理：及时补充血容量，为产妇提供安静的环境，保持平卧位，吸氧，保暖，密切观察并详细记录产妇的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量，观察宫缩，有无压痛，观察会阴切口情况，严格进行会阴护理，给予抗生素预防感染。鼓励产妇进食，给予营养丰富易消化饮食。

5.6 心理护理与健康教育：产后出血后，产妇抵抗力低下，体质虚弱，医护人员应该给予产妇关爱和关心，使其放松，增加安全感。另外，做好出院指导也是心理护理的一个好途径。出院时指导产妇的饮食，注意观察子宫复旧及恶露情况，按时进行产后检查，并进行计划生育指导。

我院在2008～2012年共自然分娩392例，其中产后出血12例，宫缩乏力引起的有9例，软产道裂伤有1例，胎盘因素的有2例，由于发现及时，抢救迅速，护理得当，均预后良好，无一例出现死亡。