蒋欣杰 陈 祥 杨 勇 何永志 刘 闻 周 鹏 郭 熹 孔思聪 刘 辉 陈 进

（湖南省常德市第四人民医院 肝胆泌尿外科 湖南 常德 415000）

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，其死亡率仅次于肺癌。虽然目前影像学诊断技术迅速发展，但是临床上仍有相当一部分患者因影像学误诊、漏诊而延误前列腺癌的检出及治疗，丧失最佳治疗时机，因此寻找一种早期诊断前列腺癌的最佳途径尤为重要。穿刺活检是诊断前列腺癌的重要手段。目前有经直肠和经会阴两种方法。我院2012年10月至2013年03月对13例可疑前列腺癌患者行直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术，提高了前列腺癌的检出率，减少并发症。取得满意效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：患者主要以尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难等下尿路梗阻症状就诊。入选标准：前列腺特异性抗原（PSA）＞4Lg/L；直肠指检（DRE）扪及前列腺质硬结节，经直肠或经腹超声检查发现前列腺低回声。符合以上条件之一即可行直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术。排除标准：①既往前列腺癌病史，②应用抗雄激素药物治疗。③机体因素：局部皮肤感染、凝血功能障碍、糖尿病患者血糖未控制平稳、恶性肿瘤出现恶液质。本组13例患者，年龄55～85岁，平均70岁。PSA 4～10ng/L 3例、PSA＞10ng/L者10例。DRE有结节者6例，经直肠或经腹部超声检查有异常者9例。13例患者前列腺体积约30～50ml。我院采用巴德活检枪，穿刺针为16G，标本槽长度为22mm。

1.2 穿刺方法：患者术前常规清洗肠道，采用蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻），取截石位，臀部垫高，充分暴露会阴部。穿刺前完成经直肠超声的常规检查，观察前列腺大小、回声分布情况，可疑结节的位置、大小血流分布情况。穿刺点选在距肛门12点上方1.0cm水平两侧，分别距离会阴正中线1.0cm处。会阴部常规消毒后。左手食指插入直肠内，引导穿刺针进入包膜内。将穿刺针穿至病变部位，扣动穿刺枪扳机。所有患者均采用经会阴改良前列腺穿刺活检术，即在经典六点法的基础上进行改进，穿刺点包括左右两侧矢状面尖部、中部及底部各1针，左右两侧外周带各2针，共10点；经直肠超声发现可疑病灶，在该区域增加1～2针，平均穿刺点数为11点。标本用10%福尔马林浸泡固定，送病理检查。术后常规按压会阴部3～5分钟，并常规留置导尿管。对于前列腺体积＞50 ml的前列腺，我们考虑采用从左、右叶远外侧（前角）外周带至中线逐点活检，前列腺体积越大，穿刺点数将越多。

2 结果

2.1 穿刺病理结果：13例患者中，确诊前列腺癌12例，1例为良性前列腺增生，待术后进一步随访。

2.2 术后并发症。13例患者中，出现尿道出血1例。发热2例，常规应用抗生素3～5天体温恢复正常，无前列腺脓肿或败血症等严重并发症。无其余严重并发症发生。

3 讨论

前列腺穿刺活检是目前确诊前列腺癌的金标准。1989年Hodge等[1]首先提出了经直肠前列腺6点穿刺活检术，经过长期的临床实践证实此方法可导致较高的假阴性率，漏诊率较高。研究表明，绝大多数前列腺癌均发生在外周带，小部分前列腺癌发生在移行带和中央带。Berger等[2]研究显示，6针法活检不能有效发现位于前列腺外侧部和前部的肿瘤。既往研究发现，前列腺穿刺位点和针数是影响穿刺活检阳性率的重要因素[3]。因此，对标准6点法的改进主要包括修正穿刺部位和增加穿刺点数。我院开展直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术，即在原前列腺6针穿刺基础上，增加对移行带和中央带中线部位穿刺，当然，对于移行带和中央带并非盲目穿刺，而是根据超声表现有目的性的穿刺，这样可兼顾前列腺癌好发部位外周带及易漏诊的移行带和中央带，避免了早期前列腺癌的漏诊。对于可疑部位如B超示低回声结节、DRE触及结节部位等仍可适当追加穿刺针数，从而可进一步提高穿刺阳性率。

过去研究人员认为，经会阴途径的前列腺癌发现率比直肠途径低，Takenaka等[4]等前瞻性的研究表明两种途径在癌变的发现率方面没有差别，此外，他们发现对于PSA为4～10ng/L的患者，经会阴穿刺阳性率高于直肠穿刺组，因此Takenaka建议对这类患者优先采用经会阴路径的前列腺穿刺活检。既往我院行经

直肠超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术，现与直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术比较，发现直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术具有①：穿刺阳性率有所提高，通过本组13例直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺，我们体会到：经会阴途径穿刺漏诊率低，因为穿刺针纵向平行于直肠经前列腺尖部通过，可以取得更多的前列腺外周带组织标本，而这些部位正是前列腺癌的好发部位；经直肠途径穿刺时，刺针与外周带交叉，取得的标本多为移行带增生的前列腺组织，容易漏穿外周带前列腺组织[5]。②：术后并发症少。我们均行了两种穿刺活检方式比较后体会经会阴前列腺穿刺的并发症少于经直肠前列腺穿刺。经会阴穿刺常见并发症包括肉眼血尿、尿道出血、泌尿生殖系统感染（尿道感染和急性附睾炎）、排尿困难、急性尿潴留、发热等，经直肠途径除上述并发症外，还可出现血便、直肠出血和血管迷走神经反射等并发症。本组13例，穿刺术后1例出现血尿（导尿管旁边渗血，少量），发热2例，均经对症处理后缓解，无其余严重并发症发生。而既往行经直肠前列腺腺穿刺的并发症，镜下血尿24例，血精2例，性功能障碍1例。查阅相关文献分析认为，总并发症发生率经直肠途径显著高于经会阴途径，且除尿道出血经会阴途径稍多外，其余并发症发生率经直肠途径均高于经会阴途径，并且经会阴前列腺穿刺并发症较轻微。经直肠途径前列腺穿刺术后还可出现一些严重并发症，Shen等[6]曾报道一例患者经直肠前列腺穿刺术后并发重症脑膜炎。此外，经会阴前列腺穿刺术不严格要求术前完全纠正泌尿系感染，而且不用口服抗生素进行肠道准备，减轻了患者经济负担和痛苦。而且我们先均采用术后常规按压会阴部3～5分钟，并常规留置导尿管，大大的减少了术后尿道出血及会阴部血肿的几率。

麻醉方面，我们临床研究发现有65%－90%患者在活检时感到疼痛，因此有必要制定安全有效的的麻醉方案。既往利多卡因凝胶和前列腺周围神经阻滞被确认为安全有效的局麻方案，最近比较了前列腺周围神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻），发现后者明显比前者更有效，此外，蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）的并发症更轻，很多需重复穿刺的患者更愿意接受。

总之，直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的重要方法，相比之下是一种更安全的穿刺途径，是诊断前列腺癌的理想方法，其穿刺阳性率高、并发症少，且二次穿刺极少，是一种安全有效的前列腺活检术式，具有较高的临床实用价值。蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）有并发症更轻的优点，可作为前列腺穿刺活检的常规麻醉方案。

[1] Hodge KK，Mc Neal JE，Terris MK，et al.Random systematicversus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate.JUro1，1989，142（1）：71－74

[2] Berger AP，Gozzi C，Steiner H，et al.Complication rate of transrectal ultrasound guided prostate biopsy：a comparison among3 protocols with6，10and15cores[J].J Urol，2004，171（4）：1478－1480

[3] 山刚志，金杰，郭应禄.不同前列腺穿刺活检方案检出前列腺癌的比较[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（1）：40－42

[4] Takenaka A，HaraR，Ishimura T，etal Aprospectiverandomized omparisonofdiagnosticefficacybetweentransperinealandtransrec tal12coreprostatebiopsy.ProstateCancerProstaticDis，2008，11 （2）：134－138

[5] 杨文增，崔振宇，张 伟，等.9＋X法直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检420例分析 [J].中华男科学杂志，2010 16（7）627－630

[6] Shen ZJ，Chen SW，Wang H，et al.Life－threateningmeningitis resulting from transrectalprostate biopsy.Asian JAndro，l 2005，7（4）：453－455