★ 李青霖 兰智慧 (1.江西中医学院2010级硕士研究生 南昌330004;2.江西中医学院附属医院 南昌330006)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD，以下简称慢阻肺)归属于中医学“肺胀”、“咳嗽’、“痰饮”等范畴。本病临床以反复胸闷气喘，咳嗽咯痰为主症，一般认为其基本病机为本虚标实。本虚一般指肺、脾、肾虚，标实即痰、瘀等。辨治时多有侧重，或偏重于虚，或偏重于实，或虚实兼顾。现代医学认为慢阻肺是一种以气流受限为特征的不完全可逆并呈进行性发展的慢性呼吸系统炎症性疾病，最终可发展为慢性呼吸衰竭及慢性肺源性心脏病，而且发病人群广，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题，严重影响患者的劳动能力和生活质量，它的发病机制包括气道和肺部炎症，蛋白酶/抗蛋白酶失衡，氧化/抗氧化失衡等，而气道重塑(airway remodeling)是慢阻肺主要病理特点之一，以下分别就慢阻肺中医病机及中医药治疗对慢阻肺气道重塑干预机制展开讨论。

1 对慢阻肺病机的认识

对慢阻肺的发病基础，目前普遍认为本病乃本虚标实之证。本虚为脏腑气血阴阳之虚，特别是肺脾肾三脏虚损，标实乃痰瘀互结。肺为贮痰之器，脾为生痰之源;肺主呼气，肾主纳气;肺气以肃降为顺，逆则咳喘不宁。若肺、脾、肾诸脏功能失调则肺失宣降，脾失运化，肾失蒸腾，导致水液停聚、泛滥，凝结成痰。因此慢阻肺早期病位在肺，继则肺病及脾，肺病及肾，则脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，气不化津，痰从阴化为饮为水，水邪泛滥，上凌心肺，可促使病情迁延难治，甚至日渐加重。史氏［1］认为慢阻肺多为本虚标实证，是在肺脾肾虚的基础上由诸多因素诱发形成痰热蕴结于肺，肺之宣降失司。病变脏腑主要涉及肺脾肾，痰热壅肺，肺脾气虚证是本病发作期的主要证候。血的运行和统摄都离不开气的作用，气行则血行，气滞则血滞，故血之行留，气之为本，病初在气，久病伤血，形成瘀血。曹氏［2］提出气虚血瘀夹痰浊是慢阻肺的主要病理基础，气虚血瘀贯穿整个病理过程。《丹溪心法·咳嗽》曰:“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”强调肺胀病机在于痰瘀伏肺。洪氏［3］提出气阳虚为慢阻肺之本，痰瘀伏肺为慢阻肺之标。不仅在慢阻肺的急性加重期，甚至在病情稳定期，都存在痰瘀现象;曹氏等［4］认为慢阻肺的重要内因是肺脾气虚，痰瘀滞肺，发病主要有气郁邪恋、肺脾肾虚、气滞血瘀三个方面，咳喘日久，肺病及脾及肾，导致肺脾肾虚，脏腑功能失调而成本病。并认为气滞血瘀、痰瘀互结为慢阻肺后期常见的病理转归。毛氏等［5］认为慢阻肺病理特征可以用“邪、虚、瘀”三字概括。肺、脾、肾虚衰是本，痰浊瘀血内停是标，与肺脾肾三脏功能失调相关。综上，慢阻肺的发病无外乎外因及内因，但究其内在，多为虚证，而病情的转变也多与虚损有关。在慢阻肺发展的不同阶段，本虚多涉及肺、脾、肾等脏腑，而以肺、脾、肾功能失调为关键;肺脾肾虚损是慢阻肺发病的基础，痰瘀交阻是慢阻肺脏腑损伤的条件［6］。

2 中医药对慢阻肺气道重塑干预机制的研究

现代医学认为慢阻肺是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特征，气流受限呈进行性加重。气道重塑是慢阻肺主要病理特点之一，慢阻肺的气道重塑主要发生在小气道，早期有上皮细胞增生，黏液腺增生，亦有上皮鳞状细胞化生，纤毛上皮细胞异常。随着病变发展，逐渐出现杯状细胞增多，管腔黏液分泌增加，小气道管壁结缔组织成分沉积，管壁平滑肌增厚，气道壁血管增生，并最终形成纤维化和闭塞［7］，出现显著的小气道阻力增高和气流受限。目前多数观点认为，慢阻肺的气道重塑与气道炎症过程相伴随［8］，但其具体机制尚未明确。随着中医学对慢阻肺病因病机及理法方药的研究深入，在病因病机的认识上亦趋统一即:本虚标实是其基本病理特征，在发展的不同阶段，本虚以肺、脾、肾虚为主，标实主要指痰浊与血瘀，发病全程存在“虚、痰、瘀”的病理现象，在治疗上依据“整体观念”、“治病求本”、“标本兼治”等治疗原则，目前主要治法有清化痰热、活血化瘀、补益肺肾、益肺健脾、扶正祛邪等。

2.1 清化痰热 张氏等［9］应用痰热清注射液(由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘组成)治疗痰热阻肺型COPD患者3O例，经意向性分析(ITT)和符合方案数据分析(PP)，总有效率分别为%67%和96.65%，症候积分及IL－8、IL－17、白三烯B4等炎性介质均有不同程度降低，据此认为炎性介质同气道重塑有某种相关性。刘氏等［10］以加味千金苇茎汤(由苇茎、鱼腥草、冬瓜仁、桃仁、生薏仁、桔梗、瓜蒌仁、浙贝母、黄芪等组成)治疗30例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(辨证为痰热郁肺证)患者，结果显示，加味千金苇茎汤可明显改善慢阻肺病人的气道粘液纤毛清除功能，从而可以改善排痰，降低患者气道阻力，改善通气功能，改善病人临床症状。李氏等［11］研究发现29例痰热阻肺慢阻肺老年患者，在用通塞颗粒(由草茄子、地龙、赤芍、川贝母、生晒参、麦冬、炙麻黄、制大黄、石菖蒲等组成)治疗后，血清I、Ⅲ、Ⅳ胶原，可溶性细胞间粘附分子－1、E－选择素水平均明显降低，提示中药通塞颗粒降低细胞外基质和粘附分子变化可能是该方治疗老年慢阻肺的主要机制之一。

2.2 活血化瘀 瘀血内阻是慢阻肺的重要病因病机环节。慢阻肺患者由于长期缺氧导致红细胞聚集指数增加，血液粘稠度增高，血流淤滞，肺组织微循环障碍，引起肺动脉高压，进而导致肺心病等一系列并发症。蔡氏［12］认为活血化瘀可扩张肺血管，降低肺动脉压，改善肺循环，增强肺内巨噬细胞吞噬功能，促进炎症吸收，降低血粘度，解除气道痉挛，降低气道阻力，改善缺氧状态，提高机体免疫力。崔氏等［13］通过观察治疗前后全血粘度、肺功能等指标的变化，发现活血化疲方治疗慢阻肺急性期的较单纯常规西药治疗更佳。童氏［14］予冠心宁注射液(丹参、川芍组成)静脉滴注治疗慢阻肺患者40例，发现治疗后患者全血黏度、血浆黏度红细胞压积、纤维蛋白原等指标均较治疗前明显下降。罗氏［15］通过大鼠实验发现中药活血化瘀之品丹参与西药布地奈德均对中性粒细胞浸润性炎症有对抗作用;而对抗气道重塑的指标，两种药物晚期干预则表现出了程度上的不同，这种不一致性又提示气道炎症的不同类型对于气道重塑的形成作用是不对等的。王氏等［16］通过研究认为川芎嗪既降低胶原的合成，减轻网状基底膜层的增厚，也抑制平滑肌层的增厚，从而抑制气道壁的增厚;同时川芎嗪显著减少气道壁TGF－β1的表达，推测川芎嗪对平滑肌增殖和胶原合成的抑制作用部分是通过抑制TGF－β1的表达而实现的。

2.3 补益肺肾 况氏等［17］临床上发现“金水宝胶囊”具有强肾、润肺、益精气、理虚的功效。金水宝可能通过清除氧自由基，减少气道炎症(特别是中性粒细胞)及氧化应激水平，而改善或延缓气道重塑的发生。张氏等［18］以健脾益肾补肺、祛瘀化痰为缓解期中药治疗的基本法则，自拟补肺方，该方具有健脾补肺益肾、祛瘀化痰平喘之功。方中党参健脾益气、培土生金为君药;熟地、山茱萸滋肾、金水相生为臣;炙麻黄宣肺平喘，桑白皮、黄芩清热，陈皮、半夏、紫菀行气化痰，当归、赤芍活血化瘀共为佐药;甘草调和诸药;共起健脾益肾补肺，祛瘀化痰平喘之用。使气得复，痰浊瘀热得清，脾肺之气升降自如，金水二脏滋生互养，功能恢复正常。通过动物实验提示缓解期合理治疗可以有效的降低TGF－β1表达水平，通过减轻气道平滑肌增生、肥大细胞及细胞外基质沉积。李氏等［19］用补肺益肾颗粒治疗31例中医辨证符合肺肾气虚证慢阻肺患者，患者血清中的I、Ⅲ、IV型胶原水平明显降低，提示补肺益肾、活血化瘀方药有减轻COPD稳定期慢性气道炎症，调节胶原代谢的作用。张氏等［20］通过观察参芪补肺汤对肺气虚证COPD大鼠肺组织中核因子NF－κB和MMP－9，TIMP－1表达的影响，结果提示中药有抑制NF－κB和MMP－9，TIMP－1作用，进而干预气道重构。张氏等［21］通过实验研究发现补肾益肺胶囊(由干地黄、山茱萸、女贞子、怀牛膝、淫羊藿、菟丝子、蛤蚧、五味子等组成)可改善慢阻肺动物模型的肺部炎症改变和细支气管气道重建;可以增加细支气管内径、缩小外径和改善内外径比值，与模型组相比存在差异，其机理是通过改善慢阻肺的气道重构来实现的。

2.4 益肺健脾 周氏等［22］认为中药黄芪能够减缓COPD患者的气道重构，延缓或阻止COPD疾病的发展。黄芪减缓气道重塑的作用可能是通过减轻炎症细胞、抑制气道炎症损伤发挥的。一些研究认为，为黄芪制剂中的主要活性成分－黄芪甲苷属于三萜皂苷类药物，具有抗炎、免疫调节、抗氧化、抗纤维化等作用［23］，并证实黄芪甲苷能够减轻慢性哮喘模型小鼠气道炎性细胞的浸润，抑制支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞的数量，同时证明表明，黄芪甲苷不仅能够抑制慢性哮喘模型小鼠的气道上皮下纤维化，而且能够抑制气道平滑肌的增厚［24］。刘氏等［25］将58例COPD患者随机分为2组，对照组28例予肺康1号(由熟地黄、山茱萸、淮山药、毛冬青、全瓜蒌、牡丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、葶苈子、五味子组成)治疗以敛肺纳肾;治疗组30例，用肺康2号方(在敛肺纳肾基础上加培土生金法，由肺康1号加人参、白术、炙甘草组成)治疗。结果显示治疗组在改善临床症状、肺功能及6min步行试验等方面优于对照组。王氏等［26］以益肺健脾方(玉屏风散与六君子汤加减化裁)治疗慢阻肺稳定期患者，观察治疗前后IL－8、TNF－a等指标，结果提示益肺健脾方在改善慢阻肺患者营养不良的同时，还可减轻慢阻肺患者气道炎症反应而发挥治疗作用。刘氏等［27］据本病肺脾两虚、痰瘀互阻的病机特点，拟方肺康颗粒，初步临床观察证明对慢阻肺有较好疗效，通过实验观察了肺康颗粒对慢阻肺肺脾两虚型模型大鼠气道重塑及TGF－β1表达的影响，结果:中药组大鼠无论在一般情况、病理形态学变化，还是小气道管壁厚度及TGF－β1蛋白表达方面，较模型组大鼠均有明显改善，但尚未达到正常对照组水平，同时还表明，肺康颗粒虽不能完全阻断慢阻肺的形成，但其通过影响TGF－β1蛋白表达，可阻断气道重塑，改善慢阻肺症状，延缓慢阻肺发展过程。

2.5 扶正祛邪 冯氏等［28］将72例辨证为气虚血瘀痰阻证的慢阻肺稳定期患者随机分为单纯西医对照组37例与加服以益气活血化痰立法的中药复方(黄芪、水蛭、半夏、广地龙等)或肺康冲剂(主要药物为黄芪、水蛭、黄精、当归、陈皮等)加百令胶囊治疗组35例;3个月后依据COPD生活质量评估软件评价疗效。结果显示:治疗组疗效优于对照组，2组比较有显著性差异(P＜0.01)。张氏等［29］通过对复方鳖甲软肝片的研究(主要由鳖甲、赤芍、冬虫夏草、三七、紫河车、连翘、当归、莪术、党参、黄芪、板蓝根组成)认为该方具有扶正祛邪、活血化瘀之功效，并在实验中发现，复方鳖甲软肝方可降低NF－K B的活性，降低肺组织TGF－β1活性，从而降低细胞外基质的过度沉积，从而抑制气道重塑。

3 小结

综上所述，中医学对慢阻肺病因病机的认识及治疗可显示出其独特的的优势，目前一些研究也证实中医药的治疗可以通过抑制炎症介质的释放，改变蛋白酶/抗蛋白酶平衡，影响TGF－β1蛋白表达，降低血清I、Ⅲ、Ⅳ胶原，可溶性细胞间粘附分子－1、E－选择素水平等途径达到改善气道重塑的作用，并且中医药还可提高患者的免疫力，改善患者的营养状况，增强患者的抗病能力，减少病情的复发与加重，促进患者机体的恢复，提高患者的生存质量。但就其具体机制，特别是中医药对慢阻肺气道重塑干预的研究目前尚不充分，因此，在相应的中医学理论支持下，深入探讨慢阻肺气道重塑的机制，寻求安全、有效的干预气道重塑的中药复方是当前的重点方向。

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