★ 常立杰 胡珂 (.江西中医学院00级硕士研究生 南昌330006;.江西中医学院附属医院 南昌330006)

便秘，《内经》称之为“大便难”、“后不利”，认为其发病与脾胃受寒、肠中积热有关;《伤寒论》称便秘为“不大便”、“大便硬”、“阳结”、“阴结”、“不更衣”、“谷气不行”等，而历代医家亦多从气、血、阴、阳及脏腑论治，病因多分为腑实内结(胃肠积热)、肠道气滞、(气血阴阳津液)亏虚型便秘及阴寒凝滞等几方面。然临床中亦尚有上述诸情之外，亦非寒热虚实可辨之便秘证型，笔者试就从三焦辨治此型便秘论述如下，以飨同道。

1 对三焦的认识

《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经·六十六难》曰:“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”《中藏经》亦曰:“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫、经络、内外、左右、上下之气也。”充分说明三焦是气机升降出入的通道。人体一身之气，亦经三焦输布五脏六腑，充沛全身，布达环周，发挥功能。针对三焦具体所指，《灵枢·营卫生会》曰:“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦。渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”指出上焦宣五谷之味，若雾露之溉;中焦如沤，腐熟运化，升清降浊;下焦如渎，出而不入。

因此，若上焦得宣，中焦得疏，下焦得润，则三焦通畅，脏腑调和，阴阳平衡。正如《中藏经》曰:“三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”

2 三焦与便秘

三焦是一身气机运行通道，通过调节气机升降运行，助水谷运化，而布达气血津液，荣养周身。同时，《素问·举痛论》指出“百病生于气也”，张景岳亦曰:“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”《素问·六微旨大论》曰:“升降出入，无器不有。非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。出入废，则神机化灭;升降息，则气立孤危。”《丹溪心法》曰:“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”可见三焦与人体生理、病理密切相关。针对三焦与消化道关系的论述，《难经·三十一难》则更是指出“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，可见三焦包括消化道，亦或包含了消化道的功能。同时，在便秘成因上，《素问·灵兰秘典论》曰:“大肠者，传导之官，变化出焉。平居之人，五脏之气，贵乎平顺，阴阳二气，贵乎不偏，然后精液流通，肠胃益润，则传送如经矣。摄养乖理，三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结与肠胃之间，遂成五秘之患。”《杂病源流犀烛·大便秘结源流》曰:“肺气壅蔽，不能下降大肠，而诸气之道路因以闭塞，噫逆泛满，此又由气失升降之常者也。”《诸病源候论·大便病诸候》亦曰:“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。胃为水谷之海，水谷之精化为营卫，其糟粕行之于大肠以出也。五脏三焦既不调和，冷热壅涩，结在肠胃之间，其肠胃本实，而又为冷热之气所并，结聚不宣，故令大便难也”、“大便不通者，由三焦、五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也。”《石室密录·大便秘结》曰:“大便秘结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”

此外，《伤寒论》第230条曰:“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”可见中焦肝脾气机枢纽不利，影响上焦肺通调水道、输布津液之职，导致肺气壅蔽，不能下降大肠，而三焦诸气之道路因以闭塞，噫逆泛满，肠腑气壅，便秘难行。此条文又乃是对从三焦辨治便秘的经典诠释。

由此可见，便秘的形成与三焦不和，气机壅滞，升降失常紧密相关。

3 从三焦论治便秘的适宜证型

陈修园针对仲景《伤寒论》第230条从三焦论治便秘采用小柴胡汤的初衷亦有如下论述，《伤寒论浅注·辨阳明病脉证》曰:“夫阳明之气由下而上，由内而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不藉少阳之枢。今阳明病，胁下硬满，不得由枢以出也。不得由枢以出，遂致三焦相混，内外不通矣。下焦不通，津液不下，而为不大便;中焦不治，胃气不和，而为呕;上焦不通，火郁于上，其舌上必现有白苔者，可与小柴胡汤调和三焦之气。俾上焦得通，而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气相旋转，身濈然汗出而解也。此言小柴胡汤不特达阳明之气于外，更能调和上下之气，流通内外之津液也。”可见，仲景第230条虽以“阳明病”冠首，但其“胁下硬满”、“而呕”亦可谓少阳之证未罢，结合第229条之“大便溏，小便自可”又可知其证乃阳明腑实未甚;结合“舌上白苔”可知其证阳明里热亦不甚。

再据三焦为气血运行通道，笔者认为从三焦论治便秘适宜那些辨证寒热之象不明显，或微有郁热，主证为肝郁气滞型，即除便秘症状外，次症多见肠鸣矢气，嗳气频作，烦躁易怒或郁郁寡欢，纳食减少，舌质淡红、苔薄白或可微腻，舌体或可略发胖，脉象以弦为主等。

4 病案举例

熊某某，女，53岁，无业，家庭妇女，2012年6月初诊。平素烦躁易急，1年前儿子结婚后，因经常与儿媳为琐事矛盾纠纷，后出现大便秘结。初诊时症见大便秘结，3－4日一行，质偏干，量可，常有解不尽感，脘腹胀满不适，拒按，矢气缓，并在情绪激动时更甚，嗳气、泛酸，纳食欠佳，夜寐尚可，小便调。舌质淡红体略胖、苔薄黄白，脉弦。电子结肠镜示:结肠、直肠粘膜未见明显异常;上腹部彩超结果提示:肝、胆、脾、胰未见明显异常。西医诊断为功能性便秘;中医诊断为便秘(肝郁气滞型)，其病位为肝、脾、大肠。处方以小柴胡汤(柴胡15g、黄芩10g、法半夏10g、党参10g、生姜 6g、大枣 8g、炙甘草 6g)加枳壳 10g、白芍 10g、杏仁 15g、郁金 10g、玫瑰花 10g、乌贼骨15g、谷芽15g、麦芽15g。水煎服，日1剂，分2次服。连用半月，大便2日一行，偶有脘腹胀满，嗳气、泛酸基本消失，纳食增，后去乌贼骨继用半月调理三焦气机，随访1个月，病情无复发。

方解:患者乃中年女性，因情志不畅，素体气机郁滞明显，三焦不利，津液不布，肠道干涩，燥屎内结，便秘成焉。今予小柴胡汤为主方，方中柴胡味苦微寒，疏解少阳;黄芩味重苦寒，清少阳郁热;柴芩合用于中焦，外透内泄。法半夏、生姜味辛苦温燥，与柴芩一寒一热，开散通泄并行。党参、炙甘草、大枣益气和中，健旺中土，并合“土得木而达”之意。杏仁味甘苦温，入肺、大肠经，下气润肠，枳壳、白芍暗合四逆散之意理气消痞。郁金、玫瑰花疏肝解郁，谷、麦芽健胃消食。上述诸药，寒温并用，升降协调，通达上下，共奏疏利三焦、行气通便之功。

5 小结

综上所述，笔者认为，三焦功能失司与便秘(尤其是肝郁气滞型)形成关系密切，通过调治三焦气机转枢，使上焦得宣、中焦得疏、下焦得润，气机和畅，正合仲景“上焦得通，津液得下，胃气因和”之旨，便秘而除焉。