★ 李铭 汤忠华 樊炼 (江苏省中医院 南京210029)

神经外科手术相关疾病主要包括颅脑外伤、脑血管病、颅内肿瘤等。患者手术后多伴有轻度发热现象，一般可自行恢复。若术后发热超过38.5℃或退热后又发热，则要考虑其它原因引起，往往需要进一步治疗。笔者在临床术后发热患者的诊疗过程中，灵活运用中医治疗八法，辨证施治，取得较好疗效，现举例如下。

1 清法

高某，女，82岁，2009年8月11日就诊。患者右侧基底节区脑出血入院，予以手术治疗。8月8日出现高热，咳嗽咯痰，考虑肺部感染，痰培养示鲍曼不动杆菌，根据药敏予以美罗培南、万古霉素两联抗感染3日无效，予以加用中药治疗。症见高热，时有谵语，体温在39℃左右波动，汗出较少，面红，尿赤，舌红少苔，脉浮数滑大。证属气营两燔，泻热壅盛。治宜清热凉营，兼以表散。药用:石膏60g，丹皮10g，紫草10g，芦根30g，银花30g，连翘30g，党参10g，黄芩10g，炙甘草10g，荆芥15g，防风15g，桑叶30g，薄荷10g。3剂后热退身凉，汗出较多，脉细弱。予以益气养阴剂善后。

按:患者高龄女性，肤白微胖肌肉松浮，平素乏力易出汗，辨之当属黄芪体质。但急则治其标，故重用石膏清气分亢热，黄芩清肺热，芦根引上焦火热下行，丹皮、紫草、银花、连翘兼顾营血，李可认为石膏丹皮紫草配伍可代犀角之功效［1］，患者脉有浮象，汗出较少，加用荆防等品促其表散，并用参草兼顾其本。全方含白虎加人参汤、清营汤两方之义。清法为主，佐以汗法。

2 下法

王某，男，75岁，2009年4月8日就诊。患者因左侧基底节区脑出血行颅内血肿清除术，术后行气管切开。患者术后第4天，神志昏迷，时有躁动，高热，最高达39.8℃，无汗，大便未解，小腹有抵抗，形体瘦，面红，皮肤干燥，口唇紫暗，舌质红苔薄白略腻而干，右脉实大、左脉略涩。证属瘀热互结。治宜通腑泄热化瘀。药用:桃仁10g，制大黄8g，玄明粉6g，水蛭3g，生地15g，赤芍10g，石膏30g，泽泻10g，菖蒲8g，郁金10g，党参10g。每日1剂，水煎，分2次服。另予以生大黄粉10g，每日1剂，冲服。患者服药3剂后大便通畅，每日2－3次，发热明显下降，控制在38℃以下，汗出较多，双手脉大，考虑阳气略散，予以去生大黄粉，原方加煅龙骨30g、煅牡蛎30g，进一步巩固疗效。

按:患者高热，躁动不安，小腹有抵抗，正合“其人如狂”、“少腹急结”之征，结合患者皮肤干燥，口唇紫暗，综合舌脉，辨之属瘀热互结无疑。方中生制大黄联用通腑泻热化瘀，玄明粉加强通腑力度，桃仁、生地、赤芍凉血祛瘀，水蛭破瘀而不伤正，配合石膏、泽泻加强导热下行，菖蒲郁金兼顾痰瘀，辅以党参顾护正气。全方含桃核承气汤之义，下法中蕴含清法、消法。

3 和法

朱某，女，24岁，2009年4月1日就诊。患者左侧听神经瘤术后1周。症见寒热往来，体温最高39.4℃，恶寒略重，汗出，皮肤白，形体瘦，口苦，胸胁胀满，不欲饮食，二便正常，舌边尖略红苔薄白而干，脉弦浮略细。证属少阳胆热。治宜和解少阳。药用:柴胡20g，黄芩10g，桂枝15g，赤白芍各10g，炙甘草6g，党参10g，天花粉10g。每日1剂，水煎，分2次服。2剂后患者体温降至38℃左右，口仍苦，尿赤，舌尖红。原方加竹叶10g，泽泻10g。2剂后体温正常，痊愈出院。

按:少阳枢机不利，正邪交争互有盈亏且此起彼伏，故寒热往来;胸胁为表里之间，故胀满不舒;胆热不降故口苦;中气不足故不欲饮食。方用小柴胡汤加减，方中柴胡、黄芩为调节少阳枢机之药对，因患者口苦、苔干，以天花粉易半夏，党参甘草扶助正气。患者汗出较多，肤白形瘦，有潜在桂枝体质，且脉象偏浮，恶寒略重，加桂枝、芍药，取桂枝汤之义。全方以和法为主，佐以汗法。

4 补法

王某，男，50岁，2010年2月21日就诊。患者开放性重型颅脑损伤入院手术治疗，术后患者颅内感染较难控制，予以加强抗感染，脑脊液引流，仍有高热，加用中药治疗。症见高热，动则大汗出，头痛，口渴唇干，肤白形瘦，大便正常，小便清长，创口紫滞难敛，舌质淡舌尖红、苔薄白，脉虚滑细数。证属气阴不足，余热未清。治宜甘温益气，兼清余热。药用:黄芪90g，党参10g，白术10g，陈皮10g，炙甘草10g，柴胡10g，石膏50g，防风10g，当归10g，桃仁10g，竹叶10g，赤芍10g，黄芩10g，丹皮10g。患者5剂后体温降至正常，汗出已止，自觉乏力，脉虚略数，补中益气汤加减善后。

按:临床部分患者长期使用抗菌素后仍有高热，从中医角度分析，抗菌素性属寒凉，故此类患者当考虑虚多实少。患者虽有高热，但大便不难，小便清长，动则大汗出，结合舌脉可证气虚较甚，方用补中益气汤加减，重用黄芪。患者兼见口渴唇干，创口紫滞难敛，脉中仍有细滑数之像，故佐以竹叶黄芪汤义，益气养阴，兼清热托毒。全方以补法为主，佐以清法。

5 温法

石某，男，69岁。2011年1月12日就诊。因脑干出血破入脑室行穿刺引流术后、肺部感染由外院转入，患者持续低热，在38℃左右波动，痰培养示广泛耐药，予以加用中药治疗。患者神志昏迷，自动睁眼，面色萎黄无华，偶有潮红，气喘时作，短气不得吸，四肢末端冷，肌张力高，口唇色淡，舌质淡苔少，脉浮大中空双尺沉细。治宜温肾健脾，纳气平喘。药用:附子20g，肉桂5g，磁石30g，白术10g，细辛6g，干姜10g，五味子6g，炙甘草20g，白芍20g。药后症情气喘有所改善，仍有低热。考虑证型未变，守方治疗，并逐渐减量、停用抗菌素。治疗3周后患者体温正常，气喘基本未作。

按:患者元阳不足，四肢厥冷，且有阳气上脱之象，故方以温阳潜镇为主，予以附子大辛大热，通行十二经，配合细辛以温阳回厥，肉桂，磁石收纳浮越之阳气入下焦，干姜、白术、炙甘草温养中焦，干姜、五味子合细辛温肺平喘，散上焦之寒。患者肌张力高，下肢尤甚，为“脚挛急”之象，《伤寒论》第29条曰:“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”故加白芍20g兼顾其阴。

6 讨论

(1)外科术后发热在临床较为常见，约41%的病人体温高于38℃［2］。其发热原因较多，分为非感染性与感染性2大类，神经外科术后发热有相对特殊性，如手术操作中血液流入蛛网膜下腔而引起吸收热、丘脑下部刺激引起中枢性发热等［3－4］。目前西医治疗以抗感染、物理治疗、解热镇痛药等。但对于中枢性发热、泛耐药菌感染等目前无特效治疗方法，且由于抗菌素广泛过量使用，抗菌素诱导药物热、变态反应性发热报道屡见不鲜。中医药治疗以其个体化、整体辨治的特色，往往可在神经外科术后发热患者中发挥优势。

(2)中医学治法中的八法指汗吐下和清温补消等8种治疗方法，为清代医家程钟龄归纳而得，《医学心悟》曰:“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消吐清温补八法尽之”［5］。八法可运用于临床各类疾病。笔者体会，在神经外科术后发热患者中，除吐法外，其余方法均可根据患者病情灵活使用，充分发挥了中医学同病异治的特点，其理论根源仍在于辨证论治。

(3)中医药治疗神经外科术后发热的着眼点仍在于患者个体，而不在于发热。若仅限于发热，汗法清法足以退热。中医药治疗应重视整体观念，其辨证关键为判断患者发热是否为人体正常抗邪反应，是抵抗有余抑或抵抗不足，治疗总体原则为在审证求因基础上因势利导，补其不足，泻其有余，即祝味菊先生助其抗温，抑其亢温的观点，“不外顺从自然，调太过与不及，以助长其抗力而愈病也.”［6］。术后早期发热或患者体格壮实，治疗多以泻实为主，治法多为汗法、清法、泻法，术后发热时间较长者或患者体质虚弱，治疗多以补虚或攻补兼施为主，治法多偏向为补法、温法。另外，神经外科手术或脑血管疾病常引起瘀血阻滞，消法宜蕴含各法其中。

(4)神经外科术后发热患者病情简单者少，复杂者多，因此治法更应灵活使用，如程钟龄在《医学心悟》中说:“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。［5］”故临证应据病情综合运用多种治法，方能取得较好疗效。

［1］李可.李可老中医危急重症疑难病经验专辑［M］.山西:陕西科学技术出版社，2002:71－72.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学(第7版)［M］.北京:人民卫生出版社，2008:133.

［3］谢娜.脊髓空洞症术后发热20例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7(10):2 335 －2 336.

［4］魏大年，朱永晖，刘铁坚，等.后颅窝开颅术后非感染性发热的原因及处理［J］.广东医学，2011，32(11):1 386－1 387.

［5］程钟龄.医学心悟［M］.上海:上海科学技术出版社，1990:17

［6］关新军，王娅玲.祝味菊.《伤寒质难》学术思想之探讨［J］.江苏中医药，2007，39(11):17 －18