胡忠伟 (江苏省徐州市青山泉镇中心卫生院，江苏 徐州 221137)

肱骨近端骨折是临床较常见的创伤，75%的肱骨近端骨折发生在60岁以上的老年人身上，多数患者可以采取保守治疗，大约20%患者需要手术治疗。既往用克氏针加张力钢丝或三叶草形状钢板等固定，存在软组织损伤较大，影响肱骨头血运;活动较早易造成钉子松动;固定时间较长易造成肩关节周围粘连等弊端，常造成肩关节功能障碍。笔者自2008年1月～2012年12月采用切开复位锁定钢板内固定治疗30例肱骨近端骨折患者，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者共30例，其中男8例，女22例，年龄50～78岁，平均65岁。受伤原因:自己摔伤20例，因车祸受伤10例。以Neer分类法统计，二部分骨折16例，三部分骨折12例，四部分骨折2例。本组患者均行肱骨近端锁定钢板内固定。

1.2 术前准备:患者常规行肱骨近端X线片和肩关节CT扫描，了解患者骨质疏松程度，明确肱骨近端骨折的具体情况，并以此临床分型。本组患者年老居多，术前常规行心、肺、肝、肾功能等检查，有合并症者请相关科室会诊，确定无手术禁忌时手术。

1.3 手术方法:采用臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位或沙滩椅体位，采用胸大肌、三角肌间隙入路，保护头静脉，将三角肌拉向外侧，显露外科颈部外侧部分骨折端，清除血肿，尽量保护骨膜，避免过多剥离，保护腋神经及软组织血供，以结节间沟为标记，通过牵引及撬拨进行复位，必要时用4.0 mm斯氏针从肩上方钻入肱骨头，用其撬拨肱骨头，通过牵引、内或外旋肱骨干，使骨折复位。从前后两侧用交叉克氏针临时固定，选择合适长度的肱骨近端锁定钢板(如PHILOS类型)置于肱骨大结节下5 mm，结节间沟后缘5～10 mm处，先用1枚皮质钉经加压孔或滑动孔将肱骨干近端与锁定钢板暂时固定，使锁定钢板贴近但不压迫骨膜。用C臂X线机透视证实复位满意后，肱骨头端锁定板孔安放导向器，用2.8 mm钻头钻孔测深后，用3.5 mm的锁定螺钉固定，注意不能穿透关节面;如果骨折局部有骨缺损，予以自体髂骨或同种异体骨植于缺损处或髓腔中，注意肩袖的修复。对于撕脱的大小结节，可采用1枚3.5 mm空心钉固定。伤口内置负压引流，缝合关闭切口。术后悬吊固定患侧上肢，术后24～48 h拔引流管。

1.4 术后处理:术后患肢颈腕带悬吊4周，常规应用抗生素3 d左右。术后1 d开始手腕部主动活动锻炼;根据固定稳定性，于术后1～3周开始肘关节及肩关节的功能锻炼，并逐渐加大关节的活动度，循序渐进;术后4～6周时复查X线片，6周后以主动活动为主，逐步扩大肩关节运动范围;12周后患肢可以适度持物训练。

2 结果

本组患者随访时间6～36个月，平均18个月。术后X线片示骨折能达到解剖复位或功能复位要求，骨折愈合时间12～28周，平均20周。随访期间，无内固定失效发生，无肩峰撞击及肱骨头缺血坏死发生。肩关节功能Neer功能评定标准评分判断疗效，优19例，良7例，可4例，优良率为86.7%。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折的特点:肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其周围的骨折，包括肱骨头、肱骨干及大结节、小结节结构的骨折;老年女性发生率较高，常合并骨质疏松。在Neer分型中，明显移位的二部分或三部分骨折患者以及部分骨质疏松不太严重的四部分骨折患者，是切开复位内固定的指征。锁定钢板治疗肱骨近端骨折可以早期功能锻炼，使肩关节功能得到更好的恢复。

3.2 肱骨近端锁定钢板的优点:肱骨近端锁定钢板与传统的接骨板相比具有以下优点:①锁定钢板解剖设计不需要预弯，体积与三叶草钢板比较相对较小，方便术中复位固定，降低肩峰撞击的发生率，对肱二头肌长头腱影响较小。②锁定钢板作为一种内固定支架，其可以桥接固定，减小骨折区血供的破坏，对骨膜几乎不产生压迫，充分保护了骨膜和骨的血运，有利骨折的愈合。③远端的螺孔为加压和锁定结合孔，可先适当加压再锁定，并可以对远端微创操作。④肱骨头锁定螺钉立体交叉设计，提高了内固定物抗拔出力;对肱骨头的支撑固定较其他钢板得到明显加强，对于骨质疏松的骨折或粉碎性骨折固定稳定性优于普通钢板。⑤锁定钢板近端有多个缝合孔，方便用薇乔线对关节囊及肩袖损伤进行修复。

3.3 治疗体会:手术中应注意:①锁定钢板放置位置:近端固定在离大结节最高点5～8 mm位置，大结节的后外侧5～10 mm处。如果患者肥胖使用较长锁定钢板微创远端操作时，要预防桡神经损伤发生。②术中显露外科颈时注意腋动脉和腋神经的保护，尽量减少对肩袖及关节囊的再损伤，并重视肩袖损伤的修复。这样一方面可以降低术后肱骨头缺血性坏死的发生率，另一方面又可以防止腋神经损伤造成术后肩关节外展、上举功能障碍。③锁定钢板固定时近端锁定螺钉应能达到肱骨头软骨下骨(距关节面5～8 mm)处，可应用C型臂机辅助操作。骨折远近端均需要3～4枚螺钉固定，患者合并骨质疏松应避免反复钻孔及更换锁定钉，否则会造成松动，影响内固定的效果。④肱骨近端锁定钢板固定骨折的关键在于重建干骺端的内侧支撑。如果内侧皮质粉碎或缺陷，可以将肱骨干嵌压进股骨头来重建内侧支撑，然后再用LPHP或PHILOS固定，提供足够的稳定性［1］。伴有骨质缺损可取同种异体骨或自体髂骨植骨。植入髓腔的髂骨能起到支撑作用，将较大的皮质骨折块覆盖其上，再利用锁定钢板固定。⑤严重的四部分骨折患者可考虑行人工肱骨头置换术。⑥术后根据骨折稳定程度尽早进行肩关节的功能训练，可以减少组织粘连，有利肩关节功能的恢复。

总之，肱骨近端锁定接骨板具有许多优点，符合生物力学固定原理，也解决了几种内固定物所出现的问题，稳定固定可允许术后早期功能锻练，术后并发症少、功能恢复满意，提高了肱骨近端骨折的治疗效果［2－3］。

［1］曹会超.锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床观察［J］.吉林医学，2012，33(26):5630

［2］曾浪清，陈云丰，王 磊，等.锁定钢板治疗Neer三部分及四部分肱骨近端骨折疗效［J］.中国修复重建外科杂志.2012，26(12):1469

［3］刘 璠，陶 然，主译.内固定支架－理念LCP、LISS的临床应用［M］.山东科学技术出版社2010:157－229