姜素峰，迮 露，史 伟 (江苏省中医院消化内镜中心， 江苏 南京 210029)

我科于2011年1月～2013年5月对十二指肠梗阻患者行肠镜下金属支架置入术，疗效确切，用时短，为十二指肠梗阻患者提供了一条安全可靠的治疗途径，现将手术治疗的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:治疗9例患者，胃癌4例，肝癌1例，胰腺癌4例，其中男7例，女2例，年龄37～82岁，平均(62±2．5)岁;不同程度地有恶心、呕吐、不能进食或只能进食流质、腹胀腹痛、消瘦、发热、头晕等。9例患者均予CT或MRI或胃镜确诊肿瘤晚期或复发或转移不能行外科手术治疗。

1.2 手术方法:9例患者全部在静脉麻醉下进行，用活检孔间大于3．4 mm内镜经口插入，至胃窦部见幽门梗阻或十二指肠狭窄部，经活检孔道插入造影管，注入碘氟醇造影，明确狭窄段的长度及狭窄情况后，边造影边在X线下将黄斑马导丝沿造影管送至十二指肠梗阻段远端，保留导丝退出造影管，选择合适的支架(一般长度大于狭窄部 4．0 cm，直径 2．2～2．5 cm)，在导丝引导下将装有支架的推送器送至超过十二指肠狭窄段，在X线下定位及内镜直视下释放支架，退出推送器及引导导丝，再次进镜观察，支架位置正常，扩张良好，退镜。

2 结果

9例支架均一次置入成功，用时17～28 min，平均用时20 min，成功率100%，梗阻解除，1例患者因肝癌晚期伴广泛转移，基础病较多，病情变化快，医治无效死亡，另1例患者因癌肿扩散致肝脏胰腺的功能严重受损，术后7 d腹痛才稍有减轻，其余7例术后1～3 d恶心呕吐、腹痛、腹胀完全消失，进食通畅，生活质量提高。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理:胃出口梗阻的患者一般情况差，严重的恶心、呕吐使患者及家属心理负担较重，应针对性地做好心理疏导工作，良好的心理护理不仅可以减少患者的心理反应，而且能产生积极的治疗作用，可以改善机体免疫力［1］，提高手术成功率。应向患者及家属讲解十二指肠梗阻的原因、解剖结构和支架置入术的路径，详细讲解其可能出现的并发症及应对方法，并交代注意事项。

3.1.2 器械准备:OEC9800C型臂 X光机、活检孔道为3．7 mm的OlympusCF电子内镜、造影管、0．035英寸的斑马导丝、COOK十二指肠金属支架，其推送系统管径10FR(相当于3．3 mm)，支架膨胀后的直径为22～25 mm，长度为6～12 cm，准备好碘氟醇造影剂。

3.1.3 患者准备:因患者胃潴留，术前必须禁食禁水12 h以上［2］，必要时应予胃肠减压或用异物钳取出残留的食物，保证胃内清洁。术前查心电图、出凝血时间、凝血酶原时间、血常规，对心肺功能异常者、年老体弱者应在严密监护下进行，术前10 min口服消泡剂，静脉注射阿托品0．5～1．0 mg。患者如装有活动的义齿嘱其取出，以免检查中误吸或误咽，并取下患者上身金属的纽扣、腰带及其他金属饰物。

3.2 术中护理

3.2.1 患者护理:协助患者取左侧卧位，两腿向前弯曲，口中放置牙垫，让口水自然流出，严密观察患者麻醉情况，监测生命体征的变化，时刻保持呼吸道通畅，发现异常及时处理。

3.2.2 护理配合要点:内镜下手术对护理配合要求很高，医生使用内镜时注意力集中在显示屏及X线图片上，护士使用内镜附件要与医生配合默契，正确理解医生意图，眼到手到。COOK十二指肠金属支架推送时要求护士必须稳住导丝，既要协助医生绷紧导丝，用力传送支架推送器，又不能太用力使导丝滑脱，用力的大小根据梗阻的严重程度、医生推进的速度及护士的手感而定。支架被推送至越过狭窄段，根据医生的指令在X线定位下释放支架。

3.3 术后护理

3.3.1 饮食护理:术后2 h可进温凉的流质食物，如米汤、脱脂牛奶等，逐渐过渡到半流质食物，如粥、烂面条、蒸蛋等，注意补充足够的营养，食物温度应适中，不宜太烫太冷，防止支架移位。

3.3.2 预防并发症的护理

3.3.2.1 腹痛腹胀:因金属支架自膨患者术后1～3 d多有腹痛［2］，准确评估腹痛的性质、程度，给患者及家属解释腹痛的原因及过程，一般能忍受无需特殊处理，1～2周腹痛减轻或消失，严重者使用镇痛药。

3.3.2.2 出血、穿孔:狭窄部位的组织一般较脆，加上支架的挤压术后可能出现出血、穿孔，密切观察患者的面色，监测生命体征的变化，注意有无呕血、黑便情况，认真辨别腹痛的性质，早发现早干预。

3.3.2.3 支架移位或脱落:金属支架的持续膨胀状态及两端膨大的喇叭口设计可有效预防移位。进食过冷过热的食物或暴饮暴食或肿瘤生长均可使支架移位，临床表现为再次的恶心、呕吐，所以对患者及家属严格的饮食指导及健康教育极其重要。

4 讨论

十二指肠因其特殊的解剖结构使支架置入手术技术难度高，操作时间长，成功率低。一般国产十二指肠金属支架推送系统的外径在4～6 mm，这也使在X线下用普通胃镜放置金属支架的成功率不高，我科使用的COOK十二指肠金属支架很快解决了以上问题，其推送系统的外径是10FR，相当于3．3 mm，所以笔者选用活检孔道大于3．4 mm的内镜，操作时因内镜较粗笔者在外面涂抹甘油增加润滑度，通过咽喉部时将患者下颌稍微抬起，9例患者麻醉苏醒后并无特殊的咽部不适感。在胃镜下置入国产十二指肠支架因其工作腔道的原因，支架及其推送器不能通过活检孔道，只能在X线下借助硬导丝的力量推送支架推送系统，因硬导丝不可弯曲的特性［3］，用力推送时遇到阻力时在胃腔内很容易拉出滑脱，再次推进硬导丝因造影剂已消退，增加了出血穿孔的风险，所以手术时间长、成功率低。置入COOK十二指肠金属支架在黄斑马软导丝的引导下支架推送系统通过肠镜活检孔道，软导丝可以插入十二指肠狭窄段很长的距离，护士易于稳定导丝，减少了导丝移位滑脱的几率，软导丝本身没有硬导丝有力，但可以借助肠镜的支撑而增加了推送系统的传送力，大大提高了手术的成功率并缩短了手术时间。

［1］ 杨淑香，李金茹，冯晓华．胃镜检查的心理护理［J］．内蒙古民族大学学报(自然科学版)，2005，20(2):223．

［2］ 蔡文智，姜 泊．内镜下消化病微创治疗护理学［M］．北京:人民军医出版社，2008:192-196．

［3］ 朱博群，蔡明琰．导丝在消化内镜诊断和治疗中的应用［J］．中华消化内镜杂志，2013，18(5):295．