唐志凌

（天津市蓟县人民医院，天津301900）

扁平苔藓（lichen planus，LP）是一种常见的病因不明的炎症性皮肤病，发生于皮肤黏膜表面，皮损通常表现为紫红色多角形扁平丘疹，常伴瘙痒，有特征性组织病理学变化[1]。LP无明显种族倾向及性别差异。皮肤LP见于0.22%～1%的成年人，最常发病于50～60岁，30～60岁发病者占2/3。口腔LP发病率1%～4%，平均发病年龄52岁[2]。LP是一种自限性疾病，经1个月～7年可消退，外用和全身用药可改善症状和促进皮损消退[3]。现就LP发病机制、临床特征、诊断和治疗做一概述。

1 病因和发病机制

LP病因和发病机制至今尚无定论，有关病因包括感染、自身免疫、遗传代谢、药物、慢性病灶、精神神经因素等。①自身免疫因素：目前，越来越多的证据表明LP是T细胞介导的自身免疫性疾病，活化的T淋巴细胞聚集到真、表皮连接处，导致基底层角质形成细胞凋亡，在LP的苔藓样浸润内，发现有CD4+和CD8+T细胞，而以后者为突出，由于基底层角质形成细胞间黏附分子-1表达的增加，从而增强了致病性T淋巴细胞和基底层角质形成细胞间的相互作用[4]。LP患者常伴发肝酶升高和糖耐量异常，也可与其他自身免疫性疾病伴发，如斑秃、白癜风、红斑狼疮和溃疡性结肠炎等。②感染因素：其中常见病毒感染，如丙型肝炎病毒（HCV），乙型肝炎（HBV）疫苗，输血感染的病毒（TTV）等[2]，口腔 LP 与HCV感染有明显相关性。LP发病与细菌，螺旋体，念珠菌和幽门螺旋杆菌等微生物感染是否有关尚未被证实。③药物：LP常由药物引起，如磺胺类，金或汞制剂以及氯噻嗪类等。④金属致敏物：研究者早就发现多种金属接触变应原可加重或诱发口腔LP，去除致敏金属后，病灶可完全消除。⑤中医认为扁平苔藓的发病与风湿热毒蕴聚经络、肌肤，气滞血瘀，成瘀化热生风等有关[5]。

2 临床表现

典型的皮肤LP为多角形或类圆形紫红色扁平丘疹，可彼此融合成斑块，上覆网状蜡样薄膜状鳞屑，称为Wickham纹，可应用水或油涂擦后检查，皮肤镜检查更清晰[6]，常伴瘙痒，可有Koebner现象。

2.1 急性或亚急性泛发性扁平苔藓 皮损广泛分布快速播散，好发于躯干、腕屈侧和足背，可呈玫瑰糠疹样表现和分布[7]，常具有自限性病程，一般3～9个月内消退，遗留色素沉着斑。

2.2 环状扁平苔藓 环状皮损发生率10%，好发于唇、龟头、腋窝和阴茎，大多数无症状。表现为多发的小丘疹呈环状排列，多为单环，少数可呈多环，直径0.3～1 cm，环状边缘略隆起，呈典型紫红色到白色，中央为色素沉着或皮色，类似环状肉芽肿。

2.3 萎缩性扁平苔藓 最常累及下肢，皮损中央消退萎缩，遗留色素沉着。临床表现类似硬化性苔藓，但萎缩的原因是表皮变薄而不是弹性纤维变性。

2.4 大疱性扁平苔藓与类天疱疮样扁平苔藓 水疱大疱发生在原有扁平苔藓的部位，称为大疱性扁平苔藓，发生原因是由于淋巴细胞显著的苔藓样浸润和广泛表皮损伤，出现Max-Joseph空隙。发生在先前未累及的部位，称为类天疱疮样扁平苔藓，与特发性类天疱疮一样，血清中有BP180循环IgG自身抗体，发生原因为苔藓样浸润所致的基底层损害暴露隐蔽的抗原致自身反应性T细胞，导致自身抗体和表皮下大疱形成，目前多认为其是一种独立的自身免疫性大疱性皮肤黏膜疾病[8]。

2.5 肥厚性扁平苔藓又名疣状扁平苔薛 占扁平苔藓的6%～19%，有38%患者有家族性。好发于胫前和足背的肥厚性角化性斑块，对称分布，瘙痒剧烈，可癌变。常可持续数年，消退后遗留色素沉着和萎缩性瘫痕。

2.6 反转性扁平苔藓 皮损常位于间擦部位，常有色素沉着，可单独表现或与色素性扁平苔藓相重叠。

2.7 色素性扁平苔藓 发病年龄40～50岁，病程较长，常表现为曝光部位褐色至灰褐色的斑片，屈侧分布，常发展为弥漫性或网状色素沉着，程茂杰等[9]曾报道曝光部位和非曝光部位对称性网状色素性LP 1例，许丽娟等[10]线状色素性扁平苔藓1例。

2.8 毛囊性扁平苔藓 临床上主要有3种类型[11]：①头部瘢痕性脱发，在瘢痕性脱发周围可见毛囊角化性丘疹或红斑，此型皮损最常见，约占毛囊性扁平苔藓的50%以上。②躯干及四肢有毛囊性角化性丘疹，但无瘢痕性脱发。③皮损表现为斑片或斑块，可伴有毛囊性丘疹，通常出现在耳后区域。

2.9 甲扁平苔藓 10%LP患者可累及多个指（趾）甲，表现为甲薄脆，纵脊，裂缝，变黄，甲剥离，甲营养不良和甲床角化过度，如不治疗会导致瘢痕和翼状胬肉。甲LP应与真菌感染、系统性疾病、外伤引起的甲变化相鉴别[12]。

2.10 口腔扁平苔藓 口腔扁平苔藓的发病率为0.11%～4.0%，癌变率为 0.14%～3.17%，大多在心理上有较大的变故后发作，女性好发，皮损分布于颊黏膜，双侧对称。表现多形，可有萎缩性、大疱性、糜烂性、丘疹性、色素性、斑状及网状等。

2.11 溃疡性扁平苔藓 好发于30～50岁，女性多于男性。常出现在掌跖部位，身体其他部位可见到典型的扁平苔藓皮损，初起在跖部出现大疱，继而出现深在性溃疡，长期不愈，伴显著疼痛，慢性溃疡可发展为鳞癌。

2.12 外阴阴道扁平苔藓 70%外阴受累的女性表现为糜烂性外阴LP，常伴口腔黏膜的受累，故称为“外阴-阴道-牙龈综合征”。

2.13 线状扁平苔藓 好发于20～30岁，具有扁平苔藓典型皮损，排列呈线状，皮损常沿Blaschko线分布。

2.14 光线性扁平苔藓 常见于热带中东地区，好发于黑色人种，中青年女性多发。临床分为4种类型：①环状色素沉着性斑块；②色素斑；③色素减退斑；④典型的苔藓样丘疹或斑块，以上几种类型可分别或同时出现[13]。

2.15 点滴性扁平苔藓 皮损为广泛散发不融合的扁平丘疹，起病急，消退快。

2.16 扁平苔藓-红斑狼疮重叠综合征 皮损好发于肢端，临床和组织学同时具有LP和LE双重特征。

2.17 穿通型扁平苔藓 皮损有透明小体通过表皮排出。

2.18 无形型扁平苔藓 皮肤瘙痒，但无明显临床皮损，伍特灯检查可显示出皮损，皮损组织病理检查可见LP的特征[3]。

3 诊断

LP临床表现特异，往往通过临床检查即可做出诊断，对于很多不典型LP，皮肤镜和病理可辅助诊断及确诊，皮肤CT作为一项新技术，也可以作为重要辅助诊断技术[14]。

3.1 皮肤镜下37.21%皮损见清晰的Wickham纹，呈水晶白色或黄色，中央可见蓝白幕。Wickham纹可为圆形、叶脉型、网状和满天星等；色素改变为色素点、胡椒粉样色素以及色素线。血管改变为红点或Wickham纹周围放射状血管形成的红线[15-17]。

3.2 LP典型病理 表现为角化过度，无角化不全，基底细胞液化变性，真表皮交界处带状淋巴细胞浸润，表皮下层及真皮浅层可见胶样小体，表真皮间出现小的分离即“MaxJoseph空隙”，常有色素失禁。口腔LP常表现为角化不全，表皮萎缩。毛发LP以毛囊周围有炎症细胞浸润为特征，毛囊破坏提示病变已进入晚期。

3.3 皮肤CT检查可见典型皮损均有真皮乳头及其周围大量圆形、高折光性炎性细胞浸润以及真-表交界处指环状结构的破坏（基底细胞液化变性）[18]。

4 治疗

4.1 一般治疗 限制刺激性饮食，对症应用抗组胺制剂止痒，局部皮损避免刺激，去除诱发本病因素，如可疑的药物，口腔牙填充材料，光线性LP应避光等。蒋元源等[19]发现心理干预能有效改善LP病情，增强药效。

4.2 内用药物治疗

4.2.1 糖皮质激素 糖皮质激素是目前治疗本病主要的或首选的药物，适用于治疗严重的病例，糜烂溃疡性黏膜损害或进行性甲破坏或脱发，尤其对急性泛发性LP有很好的疗效。激素用量相当于泼尼松30～60 mg/d共 4～6周，症状缓解后逐渐减量停药[20]，停药后可复发，但不建议激素长期系统维持治疗。

4.2.2 维A酸类药物 维A酸对于难治性LP有效，但停药后容易复发，有必要长期维持治疗。阿维A 20～30 mg/d口服治疗8周显效[21]，糜烂性口腔LP则需要加大剂量至50～75 mg/d。刘佳玮等[22]报道扁平苔藓-红斑狼疮重叠综合征口服阿维A 30 mg/d，0.1%他克莫司软膏局部封包治疗，收效显著。

4.2.3 免疫抑制剂 适用于糖皮质激素治疗不敏感或有禁忌证或顽固难治的LP，剂量宜小，注意其不良反应。以下是常用药物：①环孢素，剂量为每天1～6 mg/kg[1]，但口腔和外阴生殖器部位的损害所需要的治疗剂量较一般部位高。一般2～4周内开始见效，对于毛发LP同样有效，可使病情控制，停药后复发率较低，注意其肾脏毒性及血压升高等不良反应[23]。②沙利度胺，作用机制为参与细胞介导的免疫反应，稳定溶酶体膜，阻止中性粒细胞释放过氧化物，有强大的抗炎活性和免疫抑制功能，还有良好的镇静作用可以减轻瘙痒，促进睡眠，有利于疾病恢复，最严重的不良反应为致畸作用和引起周围神经病变[24]。常用剂量50 mg，3次/d，常与糖皮质激素、雷公藤和氨苯砜同时用于重型LP，称为四联疗法。③麦考酚吗乙酯是一种特异性，可逆性抑制T细胞活性的免疫抑制剂，对LP疗效显著，且不良反应明显低于其他免疫抑制剂。沙利度胺常与糖皮质激素、雷公藤和氨苯砜同时用于重型LP，称为四联疗法。

4.2.4 抗真菌药物 其治疗作用可能和干扰角质形成细胞的核酸代谢有关，常用灰黄霉素200 mg，3次/d口服，总量18 g或疗程3～6个月。对口腔糜烂性、肥厚或大疱性LP有较好疗效。

4.2.5 其他药物 如抗组胺药、羟氯喹、甲硝唑、柳氮磺胺吡啶、免疫调节剂、雷公藤、巴利昔单抗等均有效。有研究表明羟氯喹甚至比灰黄霉素反应性更好[25]，对于急性泛发性 LP予羟氯喹 0.2 g，2次/d，2个月后疗效显著[26]。刘宏新等[27]报道复方甘草酸苷联合外用激素制剂治疗LP取得很好的疗效。

4.3 外用药物

4.3.1 糖皮质激素 对于小面积皮肤损害或肥厚性LP可单独应用强效或超强效糖皮质激素，局部皮损内注射或外用或局部封包治疗均有较好的疗效[28]。黏膜部位LP可选用弱效或中效糖皮质激素，有时需要用强效制剂才能有效，然而对于面部和外阴损害不宜长期应用，同时注意诱发真菌感染的可能。

4.3.2 钙调磷酸酶抑制剂 他克莫司（tacrolimus）是从链霉菌发酵液中提取出的大环内酯类化合物，其主要作用是抑制细胞毒T细胞的活性，抑制组胺等炎性介质的释放和细胞过度增殖[29]。他克莫司对口腔LP是一种有效的治疗方法[30]，可以同时与糖皮质激素制剂交替外用[31]。

4.3.3 维A酸类 外用维A酸类协同外用糖皮质激素疗效较好，但黏膜部位应低浓度，禁用于溃疡糜烂性LP，对于肥厚性损害可封包治疗。

4.3.4 维生素D3的衍生物 卡泊三醇对于皮肤LP有较好疗效[32]，此类药物通过抑制T细胞CAL的表达而抑制皮肤CD4+T细胞的浸润[33]。

4.4 物理治疗 窄谱UVB能透过表皮到达真皮浅层，主要通过抑制机体的细胞免疫功能从而达到治疗目的，作用机制可能为：①能有效地诱导真皮中T细胞凋亡，并使朗格汉斯细胞抗原递呈功能和T细胞功能受到抑制。②能提高人体免疫功能，激活补体，增强吞噬细胞的功能，以减少外来抗原的刺激。③能使DNA合成减少，阻止表皮细胞增殖，以减轻扁平苔藓表皮角化过度[34]。一般经治疗30～40次，约85%患者可望获得缓解[35]。有研究表明予NB-UVB及羟氯喹和糖皮质激素联合疗法治疗泛发性LP取得较好疗效[36]。局部用5-氨基酮戊酸光动力疗法能有效地治疗阴茎LP。对于肥厚性LP可采用二氧化碳激光治疗，口腔糜烂性LP可用小剂量准分子激光治疗，口腔LP也可液氮冷冻治疗。

4.5 外科治疗 对于溃疡性、肥厚性、口腔黏膜持续糜烂性LP及癌变者可采用外科手术切除治疗。

4.6 中医药治疗 中医认为，扁平苔藓的发病与风湿热毒蕴聚经络、肌肤，气滞血瘀，成瘀化热生风等有关。梁惠芳[5]报道应用清热解毒及清热凉血中药治疗甲LP取得显著疗效，杨凡方等[37]报道以中药四妙散联合窄谱中波紫外线可成功治疗泛发性LP。

综上所述，LP病因不甚明确，虽典型皮疹表现特异，但临床多型增加诊断难度，治疗方法颇多但缺乏特异方法，且需时较长，所以还需要我们在多方面不断深入探索，中西医结合治疗更有广阔前景。

[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:1037-1046.

[2]Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP.皮肤病学[M].朱学俊.第2版.北京:北京大学出版社,2011:209-223.

[3]顾有守.扁平苔藓[J].临床皮肤科杂志,2010,39（1）:61-63.

[4]Lehman JS,Tollefson MM,Gibson LE.Lichen planus[J].Int J Dermatol,2009,48:682-694.

[5]梁惠芳.10趾甲扁平苔藓1例[J].天津医药,2012,40（10）:1001.

[6]Vázquez-López F,Gómez-Díez S,Sánchez J,et al.Dermoscopy of active lichen planus[J].Arch Dermatol,2007,143:1092.

[7]闫翠彦,石秀艳,马东来.玫瑰糠疹样扁平苔藓1例 [J].临床皮肤科杂志,2012,41（9）:566.

[8]付希安,张艳芳,杨宝琦,等.扁平苔藓类天疱疮1例[J].临床皮肤科杂志,2011,40（9）:560-561.

[9]程茂杰,常建民.网状色素性扁平苔藓[J].临床皮肤科杂志,2011,40（5）:286-287.

[10]许丽娟,刘琬,常建民.线状色素性扁平苔藓1例[J].实用皮肤科杂志[J],2012,5（5）:307-309.

[11]李垣,聂建军,李芬.毛囊性扁平苔藓1例[J].中国皮肤性病学杂志,2013,27（2）:188-189.

[12]安金刚,王俊民,肖生祥,等.Ⅳ型20甲扁平苔藓l例[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24（7）:645-647.

[13]曹妍,范志莘,张美华,等.面部光线性扁平苔藓1例[J].临床皮肤科杂志,2009,38（4）:246-247.

[14]梁淑静,徐丽敏,孙兆伟,等.扁平苔藓的共聚焦激光扫描显微镜特征表现[J].临床皮肤科杂志,2011,40（3）:139-141.

[15]谭城,薛燕宁,闵仲生,等.扁平苔藓皮肤镜构型特征[J].中国皮肤性病学杂志,2012,26（11）:987-989.

[16]Liebman TN,Rabinovitz HS,Dusza SW,et al.White shiny structures:dermoscopic features revealed under polarized light[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2011,26:1493-1497.

[17]Vázquez-López F,Vidal AM,Zalaudek I.Dermoscopic subpatterns of ashy dermatosis related to lichen planus[J].Arch Dermatol,2010,146:110.

[18]权晟,魏志平,刘彦群,等.扁平苔藓的共聚焦激光扫描显微镜影像特征[J].临床皮肤科杂志,2012,41（8）:461-462.

[19]蒋元源,胡萍,陈卫民.综合心理干预治疗糜烂型扁平苔藓的临床研究[J].临床口腔医学杂志,2012,28（5）:310-311.

[20]Usatine RP,Tinitigan M.Diagnosis and treatment of lichen planus[J].Am Fam Physician,2011,84:53-60.

[21]Asch S,Goldenberg G.Systemic treatment of cutaneous lichen planus:an update[J].Cutis,2011,87:129-134.

[22]刘佳玮,刘洁,曾跃平,等.阿维A联合他克莫司治疗扁平苔藓-红斑狼疮重叠综合征[J].临床皮肤科杂志,2013,42（2）:124-125.

[23]高敏.环孢素在免疫性皮肤病中的应用进展[J].国际皮肤性病学杂志,2011,37（5）:279-282.

[24]易勤,王慧娟,蒋献.沙利度胺治疗扁平苔藓1例[J].中国麻风皮肤病杂志,2009,25（12）.928.

[25]Bhuiyan I.Comparative efficacy of hydroxychloroquine and griseofulvin in the treatment of lichen planus[J].J Pakistan Associa Dermatol,2010,20:79-83.

[26]季梅,顾军.急性泛发性扁平苔藓1例[J].临床皮肤科杂志,2012,41（1）:10.

[27]刘宏新,李红文.复方甘草酸苷片联合复方氟米松软膏治疗扁平苔藓疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志,2012,28（4）:298.

[28]晏洪波,余君贤,杨斌,等.肥厚性扁平苔藓1例[J].临床皮肤科杂志,2013,42（4）:240-241.

[29]何亚丽,郭在培.外用他克莫司在皮肤科的应用[J].中国麻风皮肤病杂志,2008,24（6）:469-471.

[30]Byrd JA,Davis MD,Bruce AJ,et al.Response of oral lichen planus to topical tacrolimus in 37 patients[J].Arch Dermatol,2004,140:1508-1512.

[31]杨卫平,杨建强.他克莫司软膏治疗口腔糜烂型扁平苔藓的疗效观察[J].实用口腔医学杂志,2010,26（1）:108-109.

[32]窄秀凤,张丽丽,周爱民.卡泊三醇治疗扁平苔藓60例临床疗效分析[J].中国皮肤性病学杂志,2012,26（5）:401-402.

[33]Yamanaka KI,Kakeda M,Kitagawa Ⅱ,et al.1,24-Dihydroxyvitanmin D3（tacaleitol）prevens skin T-cell infiltration[J].Br J Dermatol,2010,162:1206-1215.

[34]蒋英,郭盛华.窄谱中波紫外线联合卤米松乳膏治疗扁平苔藓疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志,2011,27（9）:664-665.

[35]Taneja A,Taylor CR.Narrow-band UVB for lichen planus treatment[J].Int J Dermatol,2002,41:282-283.

[36]邱百怡,周飞红,喻雅也,等.NB-UVB及羟氯喹和糖皮质激素三联疗法治疗泛发性扁平苔藓1例[J].中国皮肤性病学杂志,2012,26（9）:813-814.

[37]杨凡方,杨光艳,朱林学.中药联合窄谱中波紫外线治疗泛发性扁平苔藓1例[J].中国麻风皮肤病杂志,2011,27（8）:545.