李海如，吴 蕾，华春清，张 涛，唐梦霓，卞晓蓉

（江苏省盐城市第一人民医院口腔科，江苏 盐城 224001）

目前许多专家学者认为在唇裂整复的同时可进行一期矫正鼻畸形[1，2]。为此本科从2008年起对部分单侧唇裂修复时进行功能性解剖口轮匝肌重建并同期进行鼻畸形矫正术的效果，探讨其对患者术后唇部功能、外形的恢复以及减少术后鼻畸形再次发生的影响。临床疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病人资料

选取从2008年3月到2010年3月在江苏省盐城市第一人民医院口腔科手术的单侧唇

48例；其裂合并有鼻畸形的患者109例，手术年龄为3～10个月，平均5个月；其中男性61例，女性中单侧完全性唇裂59例，单侧不完全性唇裂50例；合并有腭裂的患者68例，其中53例为单侧完全性唇裂，15例为不完全性唇裂。

1.2 手术方法与麻醉

109例患者均经口腔气管内插管，静脉复合全麻。患者一期修复唇裂时均有同一医师操作完成，均采用交大法（王国民法）进行唇裂修复，游离口轮匝肌剪断附着在鼻翼，梨状孔外侧的鼻束附着，深层肌肉行较彻底的分离，将对位的肌瓣重建复位，恢复唇珠丰满的外形。同时采用Tajima切口修复鼻畸形[3]。术中应用0.5%利多卡因加1：20万肾上腺素局部浸润麻醉口腔内上唇粘膜，下鼻甲粘膜，鼻小柱两侧及鼻尖部。其中8例完全性唇裂合并腭裂的患者在修复唇裂时采用颊粘膜瓣和下鼻甲粘膜瓣封闭鼻底。

鼻畸形修复时，采用Tajima切口即双侧鼻内侧切口，鼻小柱段下方双侧切口不连续，将鼻翼软骨与皮肤分离，软骨与鼻腔粘膜不分离，将裂隙侧的鼻翼软骨穹窿部与健侧鼻翼软骨穹窿部缝合一起，固定2～3针以恢复裂隙侧鼻翼软骨的正常发育趋势，创口对位缝合。

患者术后一周拆线出院并佩戴用硅胶吸痰管做的鼻模6个月以保持其外形。患者术后分别于1个月、3个月、6个月、12个月、24个月复诊。

疗效判断：由口腔颌面外科医师根据鼻孔的对称性、鼻翼是否扁平、鼻小柱是否倾斜、鼻尖是否挺立等项拍照后判断疗效，分为良中差3级[2]。良为双侧鼻孔对称，鼻小柱居中，鼻尖挺立，鼻翼塌陷不明显，家长满意；中为双侧鼻孔对称，鼻小柱少稍有歪斜，鼻尖略低平，鼻翼稍有塌陷，家长尚满意，可以接受；差为双侧鼻孔不对称，鼻小柱有歪斜，鼻尖低平，鼻翼有塌陷，家长尚可接受[2]。

2 结果

随访患者1～6个月28例，6～12个月39例。12～24个月42例。结果：良为70例，中为35例，差为4例，临床疗效满意。经过6个月至2年的观察，在修复唇裂的同时一期进行鼻畸形的矫治并没有发现有明显的鼻软骨生长的阻碍。在术后的早期，患者的鼻外形有很大的改善，患侧鼻翼塌陷得到明显矫正，鼻翼双侧的对称性、鼻小柱的倾斜度、鼻小柱的高度均有很大的改善。而后期的随访观察，患者的鼻畸形无明显加重，患者的鼻软骨发育也没有受到很大的影响.

3 讨论

上唇的口轮匝肌纤维在人中的皮肤下互相交叉，给唇的收缩，吹口哨成语言提供了特有的力学基础，保证了上唇在静止或动态下的对称性。胚胎发育过程中上唇的一侧或双侧出现裂隙时，正常的组织结构被破坏，裂隙两侧的口轮匝肌纤维方向发生改变，使得口轮匝肌位于裂隙的侧方。同时唇裂患者大多合并有鼻畸形，因此套恢复上唇鼻的外形功能的正常位置，就必须从解剖改变口轮匝肌、鼻部肌肉的附着和矫正鼻翼软骨的错位着手[4，5，6]。

修复唇裂时进行功能性解剖口轮匝肌可恢复口轮匝肌的正常走行，术后上唇张力在水平位，与切口垂直，故切口张力不高且各层切口不在同一垂直线上，愈合良好，疤痕不明显。恢复走行的肌肉不会发生萎缩，远期效果优于单纯唇裂整复术。在行口轮匝肌重建时由于对裂隙两侧异位的口轮匝肌进行了充分地剥离并达到近解剖学的复位重建，在患者术后进行微笑等活动时，上唇形态较好，不易出现变异，患侧的上唇肌束无明显堆积现象，基本上能达到对唇裂患者外观及其功能恢复。

由于合并鼻畸形的唇裂患者的矫正不可能完全在一期同步完全整复，尤其是年龄较小且鼻畸形严重的患者还需进行二期修复。因此在一期手术时尽量减少创伤和手术切口随着。以减少对细小而纤弱的鼻翼软骨的影响[2，7]。采用鼻开放切口进行分离鼻翼软骨时不要过度分离且不能分离鼻中隔软骨及鼻骨，其重要目的是恢复裂隙侧鼻翼软骨的正常解剖形态，术中可以分离鼻翼软骨与皮肤之间的结缔组织以及鼻尖部的组织，但不能剥离软骨鼻内侧面的粘膜以防止粘膜的分离破坏和影响了鼻翼软骨的发育。鼻小柱上方的贯穿褥式缝合可提高固定患侧鼻翼软骨位置，消除由于粘膜与软骨分离后形成的前庭，有助于鼻孔的形成。鼻小柱基底部的完全松解保证了其复归正中位[2]。

在单侧唇裂修复时进行功能性解剖口轮匝肌重建并同期进行鼻畸形矫正术可尽早地恢复鼻部较为正常的解剖位置和形态，随着生长发育会有较满意的鼻外形，从心理学的角度衡量有利于患儿的心理健康，对患儿今后的成长有很大的帮助。即使唇鼻严重畸形患者一期矫正不理想的需再进行二期整复时也可大大减轻手术的难度，提高成功率。故该方法值得推广应用。

[1]Kim SK，Cha BH，Lee KC，et al.Primary correction of unilateral cleft lip nasal deformity in Asian patients；anthropometric evaluation.Plastic Reconstr Surg，2004，114：1373-1381. PMID：15509922

[2]杨学财，贾暮云，尚伟，等.单侧唇裂鼻畸形的一期整复. 第五届国际微笑列车唇腭裂学术会议文集，2007，85-87.

[3]Tajima S，Maruyama M.Reverse-U incision for secondary repair of cleft lip nose.Plast Reconsta Surg.1977，60：256-261. PMID：887664

[4]石冰.唇腭裂临床相关问题的思考与处理.口腔颌面外科杂志，2005，5（2）：125-127.

[5]向宇燕，邓细河，徐达传，等.婴儿单侧唇裂鼻畸形一次性整复的解剖学基础. Chinese J Clinical Anatomy，2002，20：256-258.

[6]余道江，赵天兰，熊绍虎，等.以唇动脉弓为蒂的唇瓣解剖学研究及临床应用.中华全科杂志，2010，8（6）：691-692.

[7]肖苒，徐慧芬，石冰.早期剥离术对鼻翼软骨生长发育影响的动物实验研究.华西口腔医学杂志，1998，16：305-307.