彭爱霞，刘兴凤，唐蓉晖，崔 婧，谭志敏，段 鲁

从化市中心医院(广东从化510900)

认知功能是大脑皮层的高级功能，随着年龄增加到60岁以后，神经细胞衰亡开始增多、脑组织本身出现退行性变。当这类人群面临重大疾病时，在麻醉条件下接受手术后，往往会出现中枢神经系统并发症，临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损，严重影响患者的生活质量、可导致病死率增加、康复延迟。这种认知功能、独立能力及技巧的变化，称为术后认知功能障碍(Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD)。右美托咪啶(Dexmedetomidine)是一种特异性的肾上腺素受体激动药，现已作为麻醉辅助药广泛应用于临床。本研究对50例应用右美托咪啶行胃肠手术的老年患者术后认知功能的变化进行观察，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月至2013年4月全麻下择期胃肠手术老年患者50例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中男29例，女21例，年龄70～81岁，中位年龄(75.4±3.6)岁，体质量 46～73kg。随机分为对照组和观察组，每组各25例。入选标准:排除有手术麻醉史、颅脑外伤史、心血管病史、肝肾疾病、有严重视力或听力障碍或无法交流者、精神和神经系统疾病，以及有阿片、抗抑郁药、精神药药物史，右美托咪啶过敏者等。两组患者在性别、年龄、体质量、手术时间等方面均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 患者分组一般情况比较(n=25，±s)

表1 患者分组一般情况比较(n=25，±s)

组别 年龄(岁) 性别(女/男) 体重(kg)76.1±4.7 10/15 63.5±8.974.8±5.4 11/14 62.2±8.1观察组对照组

1.2 方法 术前评估患者对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器的生理功能。患者进入手术室后，常规吸氧，监测 NIBP、ECG、SpO2、BIS、尿量。行右颈内静脉穿刺建立输液通道，行左桡动脉穿刺置管。观察组麻醉诱导前15 min静脉泵注右美托咪啶溶液，负荷剂量1μg/kg，设定10min泵注完，随后以0.1μg/(kg·h)维持至手术结束停止泵注。对照组采用生理盐水以同样的方式及速度泵注。麻醉诱导:诱导前均给予6%羟乙基淀粉液6～8 ml/kg扩容，静注咪达唑仑 0.02 mg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg、顺阿曲库铵 0.15 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg 诱导，气管插管后行机械通气，潮气量为8～10ml/kg，维持Pet-CO235～45mmHg。麻醉维持:持续吸入七氟烷1.0～2.0MAC，泵注顺阿曲库铵 0.5 mg/(kg·h)，间断追加芬太尼 0.05～0.1mg，总剂量不超过 6 μg/kg，所有病人均采用BIS监测麻醉深度，把BIS值控制在45左右。术中由专一护理人员分别记录两组患者麻醉维持时间(麻醉诱导开始到麻醉结束的时间)、手术持续时间、术后复苏情况 (停用麻醉药物至自主睁眼或呼唤后睁眼并能准确回答自己姓名的时间)。由同一测试者采用简易精神状态检查量表(MMSE)分别于术前1d及术后1 d和7 d对50例患者进行一次 MMSE评分［1－2］，计算手术后认知功能障碍(POCD)的发生率。

1.3 临床护理

1.3.1 术前1～2d进流质饮食，根据患者营养状况，经口或静脉提供热量、蛋白质、维生素等。术前12 h禁食，6 h禁水。评估患者对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器的生理功能。

1.3.2 术中密切观察患者的呼吸、脉搏、血压以及面部颜色的改变，若出现异常，立即告知手术医生，给予积极有效的保护措施。连续监测中心静脉压(CVP)，使CVP维持在5～9 mmHg。在保证充足的血容量前提下如果平均动脉压(MAP)低于于基础值的20%则单次给予多巴胺1 mg。在维持足够麻醉深度下如果MAP高于基础值的30%，则给予硝酸甘油0.5 mg静脉注射。手术中对有明显心率下降者，如心率在40～50次/min之间，静脉注射阿托品0.5mg。准确记录术中的出血量，若出血过多，应补充适量全血，保证手术顺利完成。

1.3.3 全麻手术术后，麻醉未清醒之前患者取侧卧或仰卧位，头偏向一侧，每15～30 min测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次，直至生命体征达到平稳。观察切口有无裂开或感染，表面有无渗出物。术后切口的相关治疗要严格无菌操作，以降低院内感染率。观察有无腹痛、腹胀现象，若有则立即告知医生。若一切正常，有肠鸣音，待患者肛门排气后给患者进食易于消化的半流质饮食。饮食要适量，少量多餐，保证清淡，无刺激性，避免生、冷、辛辣食物、酒等，不吃油腻和过甜食物，多吃蔬菜和水果。随时观察病人体温，若不超过38℃时，一般可不予处理。

1.4 数据处理 采用SPSS11.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异有显著性。

2 结果

2.1 麻醉复苏情况 两组患者在麻醉维持和手术持续时间上比较无显著差异(P＞0.05);但在停用麻醉药物至能准确回答自己姓名的时间上(即应答时间)比较，两组存在明显差异(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者在麻醉维持时间、手术持续时间和应答时间比较(n=25，±s)

表2 两组患者在麻醉维持时间、手术持续时间和应答时间比较(n=25，±s)

注:*与对照组比较，P＜0.05

min对照组组别 麻醉维持时间min手术持续时间min应答时间240±38 180±31 19±4观察组 232±40 191±35 12±5*

2.2 MMSE测试评分 两组术前MMSE无差异性。与术前比较，对照组术后第1 d的MMSE下降明显(P＜0.05)，观察组术后第1d的MMSE下降较为明显，但无统计学意义;术后第1d两组间比较MMSE具有显著差异性(P＜0.05)。对照组和观察组术后第7 d MMSE基本恢复正常，组间比较无差异性;术后观察组POCD的发生率低于对照组，组间比较有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后MMSE评分及术后POCD发生率的比较(n=25，±s)

表3 两组患者手术前后MMSE评分及术后POCD发生率的比较(n=25，±s)

注:★与术前比较，P＜0.05;▲与对照组比较，P＜0.05

组别 MMSE评分术前1d 术后第1d 术后第7d POCD发生率(%)对照组 28.9±5.4 20.8±5.1★28.3±5.9 36观察组 29.5±5.1 26.4±4.6▲ 29.2±5.4 8▲

3 讨论

近年来，老年人作为一个特殊的群体，越来越受到人们的关注，尤其是在全麻状态下实施胃肠手术，或多或少都会对机体造成一定的损伤，主要表现为麻醉清醒后，对人及周围事物的认知功能发生障碍。术后认知功能障碍指患者在麻醉及术后出现的中枢神经系统异常的现象，是老年患者术后常见的并发症，其主要表现为心理焦虑、精神错乱、性格改变、记忆力下降等［1］。资料显示，将近一半的老年患者在术后会发生认知功能障碍，这可能与患者的疾病史、营养状况和麻醉程度等因素有关［2］。因此，在老年人胃肠患者围手术期，对麻醉方式和术式的选择，加强围术期的护理和积极有效的营养支持治疗，并合理补充水和电解质，维持酸碱平衡，是改善或预防老年患者术后认知功能障碍的重要保障。

以上研究表明，观察组比对照组麻醉复苏更快、术后认知功能恢复更早、POCD的发生率更低，这可能与右旋美托咪啶的药理学特性有直接关系。右美托咪啶是新型高选择性强效的a2肾上腺素受体激动剂，通过激活蓝斑核a2肾上腺素受体以及脊髓a2肾上腺素受体发挥镇静、镇痛、抗焦虑等作用［3－4］。因此，右美托咪啶运用全麻辅助，既可以减少麻醉过程中镇痛、镇静药物的用量，又可通过a2A一肾上腺素受体亚型产生神经保护作用［3－4］。由于手术本身会对人体内环境稳定和各组织器官机能活动产生影响，因此，积极开展围术期临床护理和有效的营养支持治疗是手术后患者康复的重要保障［5－7］。护理人员在术前要求全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备接受手术的条件;术中要求严密监测患者各项生命体征的变化，默契配合手术医生，确保病人安全和手术的顺利实施;加强术后护理，帮助病人尽快地恢复肠道的生理功能，开展积极有效的营养支持治疗，对术后患者提高免疫力，减少并发症，降低各种因素对围术期老年患者认知功能的影响，有利于患者精力的恢复，对身体康复具有重要意义。

［1］幸志强，陶明哲.右美托咪啶对老年患者术后认知功能的影响［J］.现代医院，2012，12(2):18－19.

［2］罗艳萍，方敏，邬子林.右美托咪啶对老年患者全麻术后早期认知功能的影响［J］.中国中西医结合外科杂志，2012，18(6):568－571.

［3］何超，罗爱林，刘九红.右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者Narcotrend指数与丙泊酚用量的影响［J］.医药导报，2012，31(9):1138－1142.

［4］周兴.右美托咪啶的药理作用及在临床中的应用［J］.医学综述，2012，18(10):1152－1155.

［5］邱慧琴.护理干预对肠道手术患者胃肠功能恢复的影响［J］.中国现代医生，2010，48(31):59－60.

［6］郑佳.影响高龄胃肠道肿瘤患者术后康复的因素及围术期护理［J］.中国误诊学杂志，2007，7(21):5181－5182.

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