吴扬，高长青，李伯君，姜胜利，肖苍松，王嵘

不同年龄组冠脉搭桥同期瓣膜置换的早中期结果分析

吴扬，高长青，李伯君，姜胜利，肖苍松，王嵘

目的分析不同年龄组患者冠脉搭桥(CABG)同期瓣膜置换手术的早中期结果。方法回顾性分析解放军总医院1998年4月－2012年5月行冠脉搭桥联合瓣膜置换手术共110例患者的临床资料，根据年龄将患者分为≥65岁组(n=39)和＜65岁组(n=71)。≥65岁组患者术前合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)的比例高于＜65岁组(P＜0.05)，而在合并脑血管病、糖尿病、高血压、肾功能不全、合并瓣膜病种类方面差异无统计学意义。所有患者均在全麻体外循环下完成手术，其中二尖瓣置换59例，主动脉瓣置换35例，双瓣膜置换16例，60岁以上患者行常规生物瓣置换。术中搭桥2.1±0.4支，其中1支桥55例，2支桥38例，3支桥13例，4支桥3例，5支桥1例。移植血管为乳内动脉和(或)大隐静脉。结果两组患者呼吸机辅助时间、住ICU时间、术后住院时间、主动脉内球囊反搏(IABP)应用率、围术期并发症、移植血管远端吻合口数、主动脉阻断时间、体外循环时间及病死率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。≥65岁组患者失访3例，随访时间2个月～11年，1例术后2个月死于重症药疹所致的循环衰竭，1例于2年后死于肺癌，2例出现脑梗死，其余生活质量明显改善，心功能Ⅰ－Ⅱ级。＜65岁组失访8例，随访时间3个月～12年，2例(均为置换机械瓣膜的患者)分别于术后3年和6年出现抗凝相关并发症，1例1年后死于严重低心排。其余患者均正常工作生活。结论术前充分评估病情、术中重视心肌保护和高质量的再血管化、围术期积极处理等综合措施得当，可使老年患者取得与年轻患者同样满意的早中期疗效。

冠状动脉分流术；心脏瓣膜，人工；冠状动脉疾病；心脏瓣膜病

冠心病发病率在我国逐年升高，且多发于老年患者，退行性瓣膜病同样多见于高龄患者，而很多瓣膜病患者常同时伴有冠状动脉病变[1]。因此近年来临床上越来越多的高龄患者需要接受冠脉搭桥同期瓣膜置换手术。这类患者多数病程长，术前心功能差，手术操作复杂耗时，其手术和围术期处理与单纯搭桥或换瓣手术有很大不同，尤其是对65岁以上的老年患者更甚。本文回顾性分析了解放军总医院1998年4月－2012年5月接受冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)同期心瓣膜置换术的110例患者，并对不同年龄组患者的临床资料和随访结果进行了比较研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料及分组 本组共110例患者行CABG同期瓣膜置换手术，占同时期冠脉搭桥总数的5.8%。110例患者中男79例，女31例，年龄41～79(61.1±7.8)岁，≥65岁的患者39例(35.5%)，不稳定性心绞痛患者92例。除冠心病及瓣膜疾病外，78例(70.9%)术前同时合并其他疾病，其中高血压病41例(37.3%)，糖尿病29例(26.4%)，陈旧性心梗33例(30.0%)，房颤24例(21.8%)，室壁瘤2例(1.8%)，脑梗死4例(3.6%)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例(7.2%)，慢性肾功能不全4例(3.6%)，恶性肿瘤(乳腺癌)术后1例(0.9%)，主动脉窦瘤1例(0.9%)。2例(1.8%)既往曾行二尖瓣闭式扩张术。110例中左主干病变15例(13.6%)；三支病变77例(70.0%)，二支病变15例(13.6%)，单支病变18例(16.4%)；PCI术后6例(5.5%)。瓣膜病变：单纯主动脉瓣病变[狭窄和(或)关闭不全]32例(29.1%)，单纯二尖瓣病变59例(53.6%)，联合瓣膜病变19例(17.3%)。心功能分级(NYHA)Ⅱ级25例(22.7%)，Ⅲ级43例(39.1%)，Ⅳ级12例(10.9%)。全组均在全麻体外循环中度低温下行冠脉搭桥同期瓣膜置换手术，按≥65岁和＜65岁分为两组，临床资料见表1。

与＜65岁组比较，≥65岁组患者术前合并COPD的比例明显增加(P=0.023)；两组患者合并脑血管病史、糖尿病、高血压、肾功能不全、合并瓣膜病种类等比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉中度低温体外循环下施行手术，采用胸骨正中切口，胸膜外法游离左乳内动脉和大隐静脉备用。升主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环，若不处理二尖瓣病变，则右心房插腔房管。升主动脉阻断后，根部顺灌含血冷心脏停搏液保护心肌。首先完成大隐静脉远端吻合(前降支除外)。二尖瓣置换从右心房、房间隔入路；主动脉瓣置换则尽早切开主动脉直接经左、右冠状动脉开口灌注心脏停搏液；换瓣采用常规手术技术。主动脉和(或)房间隔切口缝合后，完成乳内动脉与前降支的吻合，开放升主动脉，然后完成三尖瓣成形及封闭右房切口。大隐静脉近端吻合在开放升主动脉侧壁钳夹下完成，对部分存在升主动脉硬化钙化的老年患者在阻断升主动脉的情况下一次性完成。升主动脉阻断时间27～207(105.6±35.5)min，体外循环时间65～266(149.7±49.1)min。其中二尖瓣置换59例，主动脉瓣置换35例，双瓣置换16例，同期三尖瓣成形14例(DeVega)。术中搭桥2.1±0.4支，其中1支桥55例，2支桥38例，3只桥13例，4支桥3例，5支桥1例。早期所有靶血管吻合全部采用大隐静脉，后期常规应用乳内动脉前降支吻合(共73例)，其余血管均采用大隐静脉。2例二尖瓣闭式扩张术后再狭窄者行二尖瓣置换术(MVR)。1例同期行窦瘤修补。

表1 两组患者术前临床资料对比Tab. 1 Comparison of preoperative clinical data between the two groups of patients

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。组间计量资料比较采用t检验，数据以±s表示，计数资料比较采用χ2检验，检验水准取α=0.05。

2 结 果

两组患者呼吸机辅助时间、住ICU时间、术后住院时间、围术期并发症、移植血管远端吻合口数、主动脉阻断时间、体外循环时间及病死率比较差异均无统计学意义(P＞0.05，表2)。两组患者术前伴有的心绞痛症状术后均消失。

表2 两组患者术后临床资料对比Tab. 2 Comparison of postoperative clinical data between the 2 groups of patients

≥65岁组有1例76岁男性患者行主动脉瓣生物瓣置换、二尖瓣成形+CABG，术后出现严重低心排及肾衰竭，经主动脉内球囊反搏(IABP)及连续血液滤过后仍死于多器官功能衰竭。1例术后主动脉切口大出血，在监护室床旁开胸体外循环下修补痊愈。＜65岁组术后30d内死亡2例，1例因围术期心肌梗死、1例因肾衰竭低心排、1例因胸骨哆开再次手术，术后均痊愈。

远期随访：≥65岁组失访3例，随访2个月～11年，1例术后2个月死于重症药疹致循环衰竭，1例2年后死于肺癌，2例出现脑梗死，其余生活质量明显改善，心功能Ⅰ～Ⅱ级。＜65岁组失访8例，随访3个月～12年，2例分别于术后3年和6年出现抗凝相关并发症(均为置换机械瓣患者)，1例1年后死于严重低心排。其余患者均正常工作生活。

3 讨 论

冠心病合并瓣膜失功目前临床上较常见。一方面冠心病心肌缺血梗死引起左室几何结构变形，不仅导致心肌运动不协调，而且影响心脏瓣膜功能；另一方面，无论风湿性还是退行性瓣膜病变，都不仅会增加心脏负荷损害心室功能，还会对心肌造成损伤。因此，两者合并存在时对心脏泵功能和负荷的影响会互相叠加，虽然同期手术的长期生活质量可望与普通患者相似[2]，但由于术前心功能差，手术操作复杂、时间长，导致手术死亡率明显高于单纯CABG或心瓣膜置换术[3-5]。国外文献报道，此类手术的早期死亡率为7%～24%[6-7]。有研究认为≥65岁的患者行心瓣膜手术+CABG是住院病死率的独立预测因子[8]，但更多报道认为年龄并非此类手术死亡率升高的危险因素[3,9-11]。本组110例患者术后30d死亡率为2.7%，≥65岁的患者术后并发症发生率和围术期病死率与＜65岁患者比较均无显著升高(P＞0.05)。本组死亡的3例患者中，2例死于术后低心排和肾衰竭，1例死于围术期心梗，且与年龄分组无关。

考虑到近年来人群饮食结构和生活方式的改变，本研究对50岁以上的瓣膜病患者进行了术前常规冠状动脉造影检查，对主要血管大于75%狭窄的冠脉病变，不论有无心肌缺血症状，均于同期进行处理。术前必须准确评估患者主要脏器的功能状态，对60岁以上或有脑血管病史的患者术前常规行颈动脉超声检查，经胸超声或CT评估升主动脉硬化及钙化情况。指导患者进行吸氧及肺功能训练，适当利尿并维持电解质平衡，尤其对于高龄及合并高血压、糖尿病、肾功能不全、肺动脉高压患者应进行积极治疗，尽可能调整在正常范围后再行手术治疗。对发生或有心衰病史的患者宜首先尽可能地纠正心衰，必要时应用正性肌力和扩血管药物以改善心肺功能。这些措施对减少术后并发症十分必要。

有关术中策略，本研究认为应重点考虑以下方面：①心肌保护。冠脉搭桥同期瓣膜置换手术操作复杂，手术时间相对较长，术中应特别注意心肌保护，选择4:1冷血停跳液，根据患者情况可采用顺灌、桥灌和逆灌相结合，应注意保证心肌保护液确切的灌注，兼顾灌注压力和流量。由于冠脉病变使得顺行灌注不足，术中常在冠脉远端吻合完毕后通过桥血管持续进行灌注，可更好地保证心肌保护的效果。②高质量的桥血管吻合。一方面，术前应准确评估冠状动脉造影显示的血管病变，术中应重点对主支血管或“罪犯血管”进行搭桥，而不是对所有病变血管进行处理，尤其是那些短小、分布范围较小的非主支血管不应追求所谓“完全”再血管化，这样可减少不必要的手术操作，缩短主动脉阻断时间，有利于围术期心功能恢复；另一方面，术者应具备熟练的吻合技术，以保证吻合口通畅。另外吻合部位的选择也很重要，应尽量选择管壁无硬化斑块且血管内径适合的位置进行吻合。尽管早年有学者认为完全再血管化是必需的[12]，但我们认为针对主要病变血管的高质量吻合更有益，而与桥血管数量无关[7,13]。移植物取材应以方便、快捷为前提，尽可能缩短体外循环和主动脉阻断时间。本组早期病例采用全静脉吻合，近年来均常规取左乳内动脉与左前降支吻合，其他血管采用大隐静脉吻合。③人工瓣膜的选择。目前关于人工心脏瓣膜的选择尚有争议。有报道认为机械瓣用于年龄≥65岁的患者亦可获得满意结果，但用于≥70岁的患者可降低早期及晚期的生存率[14]；有报道65岁以下患者行生物瓣置换术后取得较好的预后[15]；Akins等[16]报道老年患者应用生物瓣与机械瓣比较并没有提高生存率，但应用机械瓣患者与抗凝相关的并发症和病死率明显增加。本组对≥60岁的患者常规建议并采用生物瓣置换，有45例患者使用了进口生物瓣，随访结果良好，无因血栓栓塞死亡者。而有2例机械瓣置换患者于术后3年和6年发生肢体和瓣口栓塞等抗凝相关并发症。

大多数冠脉搭桥同期瓣膜置换手术后需进行血管活性药物支持治疗，常用静脉泵入多巴胺、硝酸甘油等。本组共7例患者在术中和术后应用IABP辅助，不同年龄组无显著差异。我们认为对IABP的使用须积极，不能等到血流动力学难以维持时才应用。考虑到此类患者心功能较差，手术损伤导致心肌储备能力下降，术后应精细调整前、后负荷，既要保证脏器灌注压，也要注意控制高血压，防止对心脏舒缩功能的二次打击。我们体会术后早期加强利尿、应用白蛋白等措施使患者处于相对“干燥”的状态有利于心功能的恢复。对术前合并肾功能不全的患者应维持较高的肾灌注压，同时可适当放宽输液量，避免肾前性肾功能不全的发生。术后如出现少尿、容量过负荷、高钾血症、严重的代谢性酸中毒，应尽早采取持续床旁血滤治疗，同时有助于改善心功能、减轻肺水肿。对短期内不能撤除呼吸机的患者应重视营养支持治疗和能量摄入量，保证2500～3000kcal/d的能量供应。维持电解质稳定对有心律失常的患者很重要，我们的经验是应当保证血钾维持在4.5～5mmol/L以提高心肌细胞膜稳定性。老年患者脑血管意外发生率较高，且多为梗死而非出血。虽然应用生物瓣的主要原因之一是为了减少血栓栓塞并发症，但有文献报道，在置换生物瓣膜的老年患者中，术后血栓栓塞仍是最常见的并发症，尤其术后90d是置换生物瓣后早期血栓形成的高危时间，并且与患者是否窦性心律无关[17]。本组有2例＞70岁的患者术后早期出现脑梗死，给予对症治疗后好转。因此，我们建议置换生物瓣后也应口服华法林6个月，然后改服玻立维和(或)阿司匹林。

冠心病合并心脏瓣膜疾病的手术治疗风险大，手术死亡率高。我们认为，术前充分评估病情，术中重视心肌保护和高质量的再血管化，围术期积极处理等综合措施得当，可以使老年患者取得与年轻患者同样满意的早中期疗效。

[1] Li BJ, Gao CQ, Zhang F, et al. Clinical analysis of preoperative coronary angiography before valvular surgery with concomitant coronary artery bypass grafting[J]. Med J Chin PLA, 2005, 30(8): 678-689. [李伯君, 高长青, 张帆, 等. 心脏瓣膜手术前行冠状动脉造影及同期行冠状动脉旁路移植术分析[J]. 解放军医学杂志, 2005, 30(8): 678-689.]

[2] Kurlansky PA, Williams DB, Traad EA, et al. The influence of coronary artery disease on quality of life after mechanical valve replacement[J]. J Heart Valve Dis, 2004, 13(2): 260-271.

[3] Alsoufi B, Karamlou T, Slater M, et al. Results of concomitant aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting in the VA population[J]. J Heart Valve Dis, 2006, 15(1): 12-18.

[4] Deng J, Han YL. Experience from a single center: Comparison of the efficacy between drug-eluting stent and coronary artery bypass surgery for unprotected left main trunk[J]. Chin J Pract Intern Med, 2006, 26(14): 1043. [邓捷, 韩雅玲. 单中心经验——药物洗脱支架和冠脉搭桥治疗无保护左主干病变的对比研究[J]. 中国实用内科杂志, 2006, 26(14): 1043.]

[5] Song XZ, Zhang H, Wang JS, et al. Coronary artery bypass surgery plus mononuclear cells of bone marrow for myocardial infarction[J]. J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2011, 46(1): 131-133.[宋先忠, 张华, 王俊生, 等. 冠脉搭桥术同期经心肌注射移植自体骨髓单个核细胞治疗心肌梗死效果观察[J]. 郑州大学学报(医学版), 2011, 46(1): 131-133.]

[6] Lytle BW, Cosgrove DM, Gill CC, et al. Mitral valve replacement combined with myocardial revascularization: early and late results for 300 patients, 1970 to 1983[J]. Circulation, 1985, 71(6): 1179-1190.

[7] Ståhle E, Bergström R, Nyström SO, et al. Early results of aortic valve replacement with or without concomitant coronary artery bypass grafting[J]. Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 1991,25(1): 29-35.

[8] Jiang SL, Gao CQ, Li BJ, et al. Surgical management of coronary artery disease associated with valvular heart disease[J]. Med J Chin PLA, 2005, 30(8): 668-669. [姜胜利, 高长青, 李伯君,等. 冠心病合并心脏瓣膜疾病的手术治疗[J]. 解放军医学杂志, 2005, 30(8): 668-669.]

[9] Brunvand H, Offstad J, Nitter-Hauge S, et al. Coronary artery bypass grafting combined with aortic valve replacement in healthy octogenarians does not increase postoperative risk[J]. Scand Cardiovasc J, 2002, 36(5): 297-301.

[10] Thulin LI, Sjögren JL. Aortic valve replacement with and without concomitant coronary artery bypass surgery in the elderly: risk factors related to long-term survival[J]. Croat Med J, 2000, 41(4): 406-409.

[11] Kurlansky PA, Williams DB, Traad EA, et al. Surgical management of aortic valve disease in elderly patients with and without coronary artery disease: influence on quality of life[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2007, 48(2): 215-226.

[12] DiSesa VJ, Cohn LH, Collins JJ Jr, et al. Determinants ofoperative survival following combined mitral valve replacement and coronary revascularization[J]. Ann Thorac Surg, 1982, 34(5): 482-489.

[13] Kobayashi KJ, Williams JA, Nwakanma L, et al. Aortic valve replacement and concomitant coronary artery bypass: assessing the impact of multiple grafts[J]. Ann Thorac Surg, 2007, 83(3): 969-978.

[14] Aksöyek A, Ulus AT, Tütün U, et al. Cardiac valve replacement with mechanical prostheses in patients aged 65 years and over[J]. J Heart Valve Dis, 2004, 13(4): 641-650.

[15] Kulik A, Bédard P, Lam BK, et al. Mechanical versus bioprosthetic valve replacement in middle-aged patients[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2006, 30(3): 485-491.

[16] Akins CW, Hilgenberg AD, Vlahakes GJ, et al. Results of bioprosthetic versus mechanical aortic valve replacement performed with concomitant coronary artery bypass grafting[J]. Ann Thorac Surg, 2002, 74(4): 1098-1106.

[17] ElBardissi AW, DiBardino DJ, Chen FY, et al. Is early antithrombotic therapy necessary in patients with bioprosthetic aortic valves in normal sinus rhythm[J]? J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(5): 1137-1145.

Early and midterm results of patients above or below 65-year-old undergoing coronary artery bypass grafting combined with valve replacement

WU Yang, GAO Chang-qing*, LI Bo-jun, JIANG Sheng-li, XIAO Cang-song, WANG Rong
Institute of Cardiac Surgery of PLA, Department of Cardiovascular Surgery, General Hospital of PLA, 100853 Beijing, China
*

, E-mail: 301boss@sina.cn

ObjectiveTo retrospectively analyze the early and midterm outcomes and summarize experiences of coronary artery bypass grafting (CABG) combined with valve replacement (VR) in patients below or above 65-year-old.MethodsThe clinical data of 110 patients, who

valve replacement combined with CABG in the General Hospital of PLA from Apr. 1998 to May 2012, were analyzed retrospectively. The patients were divided into two groups according to their age of ≥65 years (39 cases) or ＜65 years (71 cases). The preoperative incidence of chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) was higher in ≥65 years group than in ＜65 years group (P＜0.05). No significant difference was found between the two groups in other preoperative complications such as cerebrovascular disease, diabetes mellitus, HBP, renal inadequacy and valve disease. All the operations were performed under general anesthesia and cardiopulmonary bypass (CPB), including CABG combined with mitral valve replacement (59 cases), aortic valve replacement (35 cases), and double valve-replacement (16 cases). Tissue valve was applied to the patients aged over 60 years. Among the CABG, 55, 38, 13 and 3 patients were transplanted with 1, 2, 3 and 4 grafts, respectively, only one patient receive 5 grafts transplantation. The mean grafts number was 2.1±0.4. The mammary artery and/or saphenous vein were used as graft materials.ResultsNo significant difference existed between the two groups in mortality and incidence of complications including renal failure, perioperative myocardial infarction, bleeding/pericardial tamponade, pleural effusion and stroke (P＞0.05), neither in the mechanical ventilation time, the intensive care time, application of intra-aortic balloon counter pulsation (IABCP), the postoperative hospitalization time, CPB time and cross-clamping time. The patients of ≥65 years were followed up from 2 months to 11 years after surgery, of whom 3 patients were lost to follow-up. One patient died of severe drug eruption in 2 months, another one died of lung cancer 2 years later, 2 patients suffered from cerebral infarction, and the life qualityin other patients improved obviously with cardiac function evaluated in class I or Ⅱ. The patients in ＜65 years group were followed up by 3 months to 12 years. Of whom 8 patients lost the follow-up, two patients who received mechanic valve replacement got complications related to anticoagulation treatment in 3 and 6 years after surgery. One of the two died of severe low cardiac output.ConclusionThe early and mid-term outcomes of CABG combined with valve replacement in elderly patients may be safe and satisfying as in younger patients, so long as the right surgery strategy and the precise perioperative treatment are reasonably applied.

coronary artery bypass; heart valve prosthesis; coronary disease; heart valve diseases

R654.27

A

0577-7402(2013)03-0240-05

2012-07-03；

2013-01-10)

(责任编辑：胡全兵，沈宁)

吴扬，副主任医师。主要从事冠心病外科治疗方面的研究

100853 北京 解放军总医院全军心脏外科研究所、心血管外科(吴扬、高长青、李伯君、姜胜利、肖苍松、王嵘)

高长青，E-mail：301boss@sina.cn