苏崇德，于龙，徐学军，王瑞峰，鹿鹏，刘冲，艾卿，赵静静，吴向利，牛建伟，常鹏飞

颅脑术后继发癫痫的外科治疗(附25例临床分析)

苏崇德，于龙，徐学军，王瑞峰，鹿鹏，刘冲，艾卿，赵静静，吴向利，牛建伟，常鹏飞

目的探讨颅脑术后继发的难治性癫痫的术前评估方法及适应证选择，总结二次开颅手术切除致痫灶的经验，以提高颅脑术后继发癫痫的治疗效果。方法2005年1月－2012年5月行手术治疗的颅脑术后继发癫痫患者25例，术前认真评估，仔细询问病史，并行视频脑电图(V-EEG)检查，每位患者均接受发作期和发作间期脑电图检查，或颅内埋置硬膜下电极。根据脑电图、MRI、CT平扫及加强扫描确定癫痫病灶。手术按原颅脑手术切口入路，切开硬脑膜，充分显露脑瘢痕区，采用皮层电极详细探测致痫灶棘波区的位置及范围，在显微镜下一并切除脑组织瘢痕和致痫灶，切除后再次采用皮层电极监测，直到脑电节律正常为止。结果25例手术均顺利，无死亡病例，无严重手术并发症。术后随访6个月～7年，发作控制Engle Ⅰ级18例，Engle Ⅱ级5例，Engle Ⅲ级2例；18例(72%)无发作，其中9例已停药。结论颅脑术后继发癫痫药物治疗效果欠佳，二次开颅手术可取得满意疗效。

神经外科手术；癫痫；创伤后；手术后并发症

癫痫发作是神经外科术后的常见并发症，虽然 大部分患者可通过抗癫痫药物治疗控制发作，但是仍有20%～30%的患者药物不能控制，发展为难治性癫痫。二次开颅手术切除致痫灶是治疗难治性癫痫的有效方法，但关于此类患者术前评估及预后的研究资料有限。2005年1月－2012年5月空军航空医学研究所附属医院癫痫中心对540例癫痫患者行开颅手术治疗，其中25例为颅脑术后继发性癫痫，经抗癫痫药物治疗无效，选择再次开颅手术切除致痫病灶，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般情况 25例颅脑术后继发性癫痫患者中男18例，女7例，年龄11～36岁。其中颅脑外伤术后12例，脑膜瘤术后6例，脑血管畸形出血术后3例，胶质瘤术后3例，脑脓肿切除术后1例，术后时间2～20年，术后继发癫痫均经系统抗癫痫药物治疗(多种药物联合治疗)，但疗效不佳，癫痫内科诊断为药物难治性癫痫，选择二次开颅手术治疗。

1.2 术前评估 由癫痫内科医师、心理学医师、影像学医师、脑电医师和神经外科医师参加病例讨论，进行术前评估。①25例患者术前均行心理学评估，包括韦氏成人智力测查、韦氏记忆测查、韦氏儿童智力测查、明尼苏达人格测查和计算机多项测量诊断系统。②所有患者均行头颅MRI、MRA检查。核磁所见：原皮瓣头皮脂肪层不连续，切口下方脑组织部分缺如，可见片状长T1长T2异常信号影，局部边缘可见T2低信号环，病灶边界清晰，信号均匀，压水像呈低信号影，周围可见斑片状异常高信号，部分患者脑室变形；注入GD-DTPA后，1例有增强信号，其余患者未见异常强化信号。颅骨缺损患者需拍头颅平片和头颅CT，术前行颅骨缺损计算机三维重建，准备钛合金颅骨修补材料。③25例患者均行头皮视频脑电图(V-EEG)监测(美国Bio-Logic Systems脑电监测系统)，监测到痫性发作最短4h，最长5d。发作间期脑电图示病灶侧棘波、尖波、棘慢波或慢波发放。发作期脑电图提示发作起源在原手术部位一侧半球。3例行颅内电极埋置，1周内监测到发作。④5例患者行脑磁图检查。患者于安静状态下记录自发脑磁波，对发作间期癫痫波进行标记及分析，确定癫痫放电起源区，结果显示致痫病灶位于原手术创面周围。

1.3 手术方法 手术在全麻下进行，基本按原切口进入，颅骨钻孔扩大原骨孔，必要时扩大原切口。术中需仔细分离硬脑膜，尽量避免损伤，从原硬脑膜切口远端切开硬脑膜，显微镜下仔细分离硬脑膜与脑组织粘连的纤维条索。手术中减轻麻醉深度，监测脑电图，用条状电极、片状电极或深部电极探寻致痫灶。确定切除致痫灶的范围，镜下切除脑组织瘢痕，直至正常脑组织出现。切除致痫病灶完毕后再次测脑电图，如果局部皮质仍有明显的持续棘波、尖波发放，则在确定不影响语言、运动和初级感觉功能的前提下，再次扩大切除范围，直至脑电图癫痫波消失。显微镜下严密止血，缝合硬脑膜，防止脑脊液漏。由于硬脑膜与颅骨、脑组织粘连，二次开颅手术时易致硬脑膜破裂，缝合时可用颞肌筋膜或人工硬脑膜修补缺损的硬脑膜。对6例外伤开颅血肿清除去骨瓣减压术后患者同时进行了颅骨修补。2例颅脑外伤患者为第3次手术，切除癫痫病灶以后，去除原修补材料，改用钛网修补。术后硬脑膜外放置引流管，24h～7d后拔管。术中应避免损伤脑室壁以防止脑室开放。手术后除一般颅脑术后常规处理外，同时给予抗癫痫药物，先肌内注射苯巴比妥0.1g，3次/d，逐天减量；从患者清醒能进水开始口服抗癫痫药(单药或双药)，用药2～7年。

1.4 术后随访，所有患者均获随访，随访时间为6个月～7年，采用Engle分级方法评价术后疗效。

2 结 果

25例患者行二次开颅手术，其中额叶13例(52%)，颞叶7例(28%)，顶枕部5例(20%)。2例左额叶、1例左顶叶手术患者术后右侧肢体肌力Ⅰ－Ⅱ级，2周后恢复至Ⅳ级，半年后复查肌力Ⅴ级。20(80%)例患者术后伴高热(1～2周)，经腰椎穿刺、对症处理后体温降至37℃以下。无手术后死亡患者。手术后发作控制Engle Ⅰ级18例，Engle Ⅱ级5例，Engle Ⅲ级2例，其中术后未出现癫痫发作的患者共18例。术后18例(72%)只服用1种抗癫痫药物，其中9例(36%)已停用抗癫痫药物，部分患者已正常工作，其中2例患者已领取驾照；5例患者服用2种抗癫痫药物；2例额叶病灶切除术后的患者发作仍较多，服用3种抗癫痫药物。

术后病理结果示1例为脑膜瘤术后复发，其余24例病理报告显示胶质细胞增生，小血管增生，毛细血管扩张，合并出血性毛细血管扩张，周围复合颗粒细胞集聚，含铁血黄素沉积等。

3 讨 论

颅脑术后继发癫痫是神经外科手术后最严重的并发症，且与手术存在直接相关性[1]。研究显示颅脑术后癫痫中37%发生于手术后1周，77%发生于1年内，92%发生于2年内，约41%可能遗留慢性癫痫[2]。近年来颅脑外伤发病率呈增加趋势，导致外伤后癫痫发生率亦相应增高[3-6]。本组中有12例为颅脑外伤术后癫痫，这些患者在第1次手术前均有癫痫发作。 脑肿瘤引起癫痫发作是由于幕上脑肿瘤呈膨胀性生长，对周围脑组织产生刺激、压迫和破坏所致。其中大脑半球凸面和矢状窦旁脑膜瘤，位于额顶情感区、运动感觉区或颞叶脑膜瘤均可导致癫痫发作[7]，术后癫痫发生率高。额顶叶胶质瘤、脑脓肿和慢性硬膜下血肿术后发生率也很高[8]。但真正的发病机制还不完全清楚，通常认为是由于局部瘢痕和致痫灶形成引起癫痫发作。

一般认为颅脑术后下列因素可影响脑细胞的生物电活动，可能与癫痫发作有关[9]：①手术引起脑组织损伤和结构改变，促使脑细胞过度放电；②血液循环改变；③血-脑脊液屏障破坏；④瘢痕形成和胶质增生；⑤神经元-胶质关系的破坏；⑥生物化学递质改变等。

颅脑术后癫痫发作的治疗以抗癫痫药物单药或双药联合应用为主，多数患者可得到有效控制，其药物使用可参考中国抗癫痫协会最新制定的颅脑手术后抗癫痫药物治疗专家共识[10]，但是约1/3的患者会发展为药物难治性癫痫，且这部分患者痫性发作的频率较高，严重影响生活质量。对于这部分患者，经过严格的术前评估，选择合适的手术方式，进行致痫灶切除可有效控制癫痫发作。本研究显示二次开颅手术治疗难治性癫痫疗效较好，术后好转率达72%，但手术前要严格选择适应证，并请多学科会诊，进行细致的术前评估。

根据本组经验，我们认为对颅脑术后继发难治性癫痫进行术前评估时，应分别采取以下措施：①病史及临床症状学分析。有开颅手术史，第一次手术前即有癫痫发作史，第一次手术后2年以上规范化服用抗癫痫药物效果仍不佳者应考虑进行二次开颅手术治疗。②MRI检查。可明确显示手术后软化灶，尤其是T2压水像在正常脑组织和软化灶之间的低密度改变多为致痫灶，应尽量切除。③视频脑电图检查。术前要根据发作期视频和脑电图明确定位。另外对于病灶位于运动、感觉及语言等功能区者应在颅内埋置删状电极片或深部电极，术中采用电刺激确定要保留的脑组织。脑磁图在这部分患者中有较高的应用价值，有助于确定致痫灶，滤过一些非致痫灶。

此外，根据本组经验，我们认为二次开颅手术原则上要从原切口进入，由于头皮、原颅骨孔与硬脑膜广泛粘连，有时切开头皮时即有脑脊液流出，故应仔细分离硬脑膜与脑组织的粘连，必要时可在显微镜下分离。致痫皮质质地较硬，呈灰黄色，在显微镜下行手术切除时应达正常脑组织。切除致痫灶时，应根据术中脑电图确定切除范围。处理功能区时，可采用低功率双极电凝进行皮质热灼。若术中出现脑室开放，应采用止血纱封闭脑室破口，彻底止血，尽量少用明胶海绵，术后采用硬膜外引流，至引流脑脊液清亮后拔管。

综上所述，颅脑术后癫痫发作是神经外科的常见并发症，术后应进行规范的抗癫痫药物治疗，对于药物难治性癫痫，经过严格的术前评估，采取合理的手术方式，采用二次开颅手术可有效控制癫痫发作。但二次开颅切除致痫灶手术难度较大，术中应精细操作，防止新的并发症发生。

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Surgical treatment of secondary epilepsy after craniocerebral operation: a report of 25 cases

SU Chong-de1, YU Long1, XU Xue-jun1, WANG Rui-feng1, LU Peng1, LIU Chong1, AI Qing1, ZHAO Jing-jing1, WU Xiang-li1, NIU Jian-wei1, CHANG Peng-fei2*
1Department of Neurosurgery, Epilepsy Center for Affiliated Hospital, Aviation Medical Institute of Air Force, Beijing 100089, China
2Department of Neurosurgery, 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China
*

, E-mail: yy21yy21@163.com

ObjectiveTo explore the preoperative evaluation and operative indications for intractable secondary epilepsy after craniocerebral operation, and to summarize the experiences of second craniotomy for epileptogenic zone resection, so as to improve the treatment efficacy of epilepsy secondary to neurosurgery.MethodsFrom Jan. 2005 to May 2012, a total of 25 patients with secondary epilepsy after craniocerebral operation were evaluated carefully by assessment of medical history and pre-operative video electroencephalography (VEEG) examination. Electroencephalography or implantation of subdural electrodes for localizing the epileptogenic zone was conducted in each patient during and after epileptic attack. The epileptogenic zone was confirmed by electroencephalography, MRI and CT scanning before the second operation. The operation was performed along the original incision for complete exposure of the brain scar zone. After localization of the position and range of spike waves with cortical electrodes, the brain scar and epileptogenic focus were removed microscopically. After resection, re-examination was conducted with the cortical electrodes till brain wave rhythm became normal.ResultsNo death or severe complication was found in the 25 patients. During a follow-up period of 6 months to 7 years, 18 patients were seizure free (Engel's class Ⅰ), 5 patients were Engel's class Ⅱ, and 2 patients were Engel's class Ⅲ. No post-operative attack was found in 18 cases (72%), and 9 of them had their drugs withdrawn.ConclusionThe medication effect of secondary epilepsy after craniocerebral operation is far from perfect, and second craniotomy could attain satisfactory results.

neurosurgical procedures; epilepsy, post-traumatic; postoperative complications

R651.11

A

0577-7402(2013)03-0214-03

2012-08-25；

2012-12-08)

(责任编辑：胡全兵)

苏崇德，副主任医师，硕士研究生。主要从事神经外科疾病的基础与临床研究

100089 北京 空军航空医学研究所附属医院神经外科癫痫中心(苏崇德、于龙、徐学军、王瑞峰、鹿鹏、刘冲、艾卿、赵静静、吴向利、牛建伟)；100091 北京 解放军309医院神经外科(常鹏飞)

常鹏飞，E-mail：yy21yy21@163.com