张智勇，包义勇，丁美平

（安徽省宣城中心医院麻醉科，安徽宣城242000）

硬膜外麻醉局麻药试验量加入肾上腺素对误入血管的预测作用

张智勇，包义勇，丁美平

（安徽省宣城中心医院麻醉科，安徽宣城242000）

目的探讨硬膜外麻醉局麻药试验量加入肾上腺素对误入血管的预测作用。方法择期手术患者63例，ASAI或Ⅱ级，硬膜外导管误入血管23例，随机分为两组：Ⅰ组12例，Ⅱ组11例。硬膜外导管在硬膜外腔40例，随机均分为Ⅲ、Ⅳ两组，每组20例。Ⅰ、Ⅲ组注入含1：40万U肾上腺素的1.5%利多卡因4 ml，Ⅱ、Ⅳ组注入1.5%利多步因4 ml。记录注药前（T0）、注药后60 s内HR最快时（T1）的SBP、DBP、HR及头昏、心悸等情况，计算Ⅰ组T1时SBP、DBP及HR变化95%可信区间。结果与T0时比较，Ⅰ组T1时SBP、DBP明显升高、HR明显增快(P＜0.01)；与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组比较，T1时Ⅰ组SBP、DBP明显升高、HR明显增快(P＜0.01)。Ⅰ组患者头昏、心悸10例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组0例。Ⅰ组T1时SBP、DBP及HR变化95%可信区间分别为27.4～44.3 mmHg、11.1～24.5 mmHg及31.3～57.7次/min。结论1:40万U肾上腺素加入局麻药中用于硬膜外麻醉试验量，通过观察血流动力学变化可及时准确地发现硬膜外导管误入血管，从而有效避免局麻药中毒的发生。

肾上腺素；硬膜外麻醉；局麻药中毒

硬膜外间隙有丰富的静脉丛，血管菲薄，硬膜外麻醉时硬膜外导管误入血管时有发生，如果不能及时发现致使局麻药直接入血往往导致局麻药中毒甚至危及生命。但是在硬膜外穿刺置管过程中至今尚无有效的方法避免硬膜外导管误入血管。因此，如何及时发现硬膜外导管误入血管对预防局麻药中毒尤为重要。本文在局麻药中加入肾上腺素，通过观察注药后血压、心率变化情况判断硬膜外导管是否误入血管，并对其可行性进行研究，以期为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择本研究经本院医学伦理委员会批准，63例2010年8月至2012年6月择期手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄21～45岁，男22例，女41例，体重45～76 kg。排除标准：有出血病史和出血倾向、血小板异常减少及凝血功能异常、心血管疾病、代谢性疾病，平均动脉压(MAP)＜70 mmHg(1mmHg=0.133 kPa）或MAP＞110 mmHg及心率(HR)＜60次/min或HR＞100次/min者。

1.2 分组硬膜外穿刺成功后置管时发现硬膜外导管有鲜红色血液且回抽时可顺利抽出血液即可证实硬膜外导管已经误入血管共计23例，随机分为两组：Ⅰ组12例，Ⅱ组11例。硬膜外穿刺置管顺利共计40例，随机分为Ⅲ、Ⅳ两组，每组20例，麻醉平面确切证实硬膜外导管在硬膜外腔归入本研究。

1.3 麻醉方法术前禁饮食8 h，不给予术前用药，患者入手术室后监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR，于上肢建立静脉输液通道，匀速输注复方氯化钠溶液10～15 ml·kg-1·h-1。取左侧卧位于L1～2或L2～3间隙行硬膜外穿刺，头向置入硬膜外导管3 cm后改平卧位。Ⅰ、Ⅲ组注入含肾上腺素(1:40万U)的1.5%利多卡因4 ml；Ⅱ、Ⅳ组注入4 ml 1.5%利多卡因。

1.4 观察指标监测患者的SBP、DBP、HR，并记录注药前（T0）、注药后60 s内HR最快时（T1）（如果无明显增快选择相对最快的数据记录）的SBP、DBP、HR及头昏、心悸等情况。

1.5 统计学方法应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，血流动力学资料的组内比较采用t检验；组间比较采用双因素方差分析；采用两均数之差的区间估计分别计算Ⅰ组SBP、DBP及HR变化95%可信区间。

2 结果

四组患者年龄、体重、身高、ASA分级等比较差异无统计学意义。与T0时比较，Ⅰ组T1时SBP、DBP明显升高、HR明显增快(P＜0.01)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组T1时血流动力学变化差异无统计学意义。与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组比较，T1时Ⅰ组SBP、DBP明显升高、HR明显增快(P＜0.01)；T1时Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间血流动力学变化差异无统计学意义，见表1。Ⅰ组T1时SBP、DBP及HR变化95%可信区间分别为27.41～44.3 mmHg、11.1～24.5 mmHg及 31.7～53.7次/min。Ⅰ组患者头昏、心悸10例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组0例。

表1 四组患者血流动力学的变化()

表1 四组患者血流动力学的变化()

注：与T0时比较，aP＜0.01；与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组比较，bP＜0.01。

指标组别例数T0T1t检验值tb值SBP (mmHg) ta值8.6 10.0 9.8 9.6 DBP (mmHg) 5.5 6.1 6.6 8.3 HR (次/min)ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣ12 11 20 20 12 11 20 20 12 11 20 20 115.0±11.2 111.6±12.1 115.2±10.4 114.9±10.3 72.6±8.2 69.9±8.0 73.5±6.5 72.4±5.0 76.3±8.6 72.5±6.8 75.2±5.8 70.9±5.2 150.7±9.1ab112.1±9.4 116.5±9.8 115.6±10.5 90.4±7.6ab71.7±7.1 74.4±6.1 72.7±4.5 119.0±16.7ab72.2±5.5 76.3±4.4 71.8±5.2 4.6 8.9 10.9 11.8

3 讨论

硬膜外腔静脉丰富，形成静脉丛，引流脊髓及椎管的静脉血，静脉丛集中于硬膜外间隙前外侧，据文献报告[1]硬膜外穿刺时穿刺针或硬膜外导管误入血管的发生率在0.2%～2.8%之间。由于硬膜外腔网状静脉无瓣膜，腹内压及胸内压增高均使硬膜外静脉丛血管怒张，研究表明，临产产妇导管损伤硬膜外血管或误置入硬膜外静脉的发生率为1.3%～15.7%[2]。理论上经背正中入路穿刺置管可减少硬膜外导管误入血管的机率，但导管误入血管仍不鲜见。导管误入血管后经抽吸多数病例可见透明导管内有鲜红色血液而及时发现，但是少数病例因回抽时负压使血管壁塌陷或因导管开口处被小凝血块阻塞等因素而没有回血，当注药时局麻药直接注入血管内而发生中毒反应[3-4]，局麻药中毒反应严重时可出现抽搐或心血管虚脱甚至心搏骤停。

肾上腺素为α、β受体激动剂，Miller[5]研究表明，肾上腺素有明显的剂量依赖性，肾上腺素小剂量时(＜2 μg)，主要表现为β2受体的扩血管效应；较大剂量时(＜10 μg)则主要表现为受体的强心、增加心输出量作用；大剂量时(＞10 μg)以α受体的外周缩血管作用为主，引起血压的急剧上升，收缩压上升尤为明显，脉压差增大。本研究中Ⅰ组注入血管的肾上腺素剂量约为10 μg，患者主要表现为血压明显升高、心率显著增快且多数患者主诉头昏、心悸，这些血流动学的显著变化及异常临床表现为我们及时发现局麻药入血提供可靠的信息，从而可以有效地预防局麻药中毒的发生。

虽然Richard等[6]研究发现腰段硬膜外阻滞加入肾上腺素，由于肾上腺素在硬膜外腔中吸收入血可引起HR增快、CI增加、MAP下降，但是本研究中Ⅲ组未见上述变化，可能与肾上腺素浓度较低吸收入血剂量较小及观察时间较短有关。肾上腺素起效快作用时间短，本文I组所有患者均末出现相关并发症，但合并心血管疾病及老年患者仍建议不宜使用。

综上所述，1:40万肾上腺素加入局麻药中用于硬膜外麻醉试验量，通过观察血流动力学变化可及时准确地发现硬膜外导管误入血管，从而有效避免局麻药中毒的发生。

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1997,51:650.

[2]Harney D,Moran CA,Whitty R,et al.Influence of posthure on the incidence of Vein Cannulation during epidural catheter Placement[J].Eur J Anaesthesiol,2005,22(2):103-186.

[3]罗宗仁,祝巫惹,何龙芬.罗哌卡因连续硬膜外麻醉中毒抢救成功一例[J].临床麻醉学杂志,2010,26:698.

[4]王世新,胡雨林,肖志鹏.硬膜外麻醉局麻药中毒致脑缺氧一例报告[J].海南医学,2005,16:148.

[5]Miller RD.Miller's Anesthesia[M].6thed.churchill Livingstone Inc,2005:617-678.

[6]Richard A,Mercedes A.Respiratory gas exchange and hemodynamicsduring lumbar epidural anesthesia:effects of lidocaine with and without epinephrine[J].Reg Anesth pain Med,2000, 25:380-384.

Feasibility of applying epinephrine in epidural anesthesia for preventing local anesthetic toxicity

ZHANG

Zhi-yong,BAO Yi-yong,DING Mei-ping.Department of Anesthesiology,Xuancheng Central Hospital,Xuancheng 242000,Anhui,CHINA

ObjectiveTo investigate the feasibility of applying epinephrine in epidural anesthesia for preventing local anesthetic toxicity.MethodsTwenty-three patients of ASAⅠorⅡscheduled for operation were enrolled in this study.The 23 patients with epidural catheter into vessel were randomly divided into two groups:groupⅠ(n=12)and groupⅡ(n=11).The 40 patients with epidural catheters in epidural space were divided into groupⅢand groupⅣ,with 20 cases in each group.In groupⅠandⅢ,4 ml 1.5%lidocaine containing 1:400 000 epinephrine was injected via epidural catheter.In groupⅡandⅣ,4 ml 1.5%lidocaine(with no epinephrine added)was injected.The SBP,DBP,HR before injection(T0)and within 60 seconds after injection(T1)at the fastest heart rate were recorded, and the incidenced of dizziness or palpitation were observed.The 95%confidence interval of SBP,DBP and HR were calculated.ResultsIn groupⅠ,The SBP,DBP and HR were significantly increased at T1than T0(P＜0.01).Compare with groupⅡ,Ⅲ,Ⅳ,the SBP,DBP and HR at T1in groupⅠwere significantly increased(P＜0.01).Three were 10 cases with dizziness or palpitation in groupⅠand no case in the other three groups.The 95%confidence interval of SBP,DBP and HR were 27.4～44.3 mmHg,11.1～24.5 mmHg and 31.3～57.7 time per minute,respectively. ConclusionThe application of local anesthetics with 1:400 000 epinephrine added for epidural anesthesia is beneficial.Observing hemodynamic changes can sensitively find out whether the epidural catheter was in the vessel,so as to avoid local anesthetic toxicity.

Epinephrine;Epidural anesthesia;Local anesthetic toxicicity

R614.42

A

1003—6350（2013）05—0689—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0295

2012-08-16)

张智勇。E-mail：1308978250@qq.com