张维峰，殷国平，王佳，廖建梅，张春明

(南京市第二医院东南大学附属第二医院麻醉科，江苏南京210003)

·论著·

七氟醚对肝癌患者围术期凝血功能的影响

张维峰，殷国平，王佳，廖建梅，张春明

(南京市第二医院东南大学附属第二医院麻醉科，江苏南京210003)

目的观察七氟醚麻醉对肝癌患者围术期凝血功能的影响。方法40例ASAⅡ～Ⅲ级、Child-Pugh分级A～B级择期行肝癌切除术的患者随机分为两组，七氟醚(S组)和异氟醚组(I组)，每组20例。麻醉前30 min给予阿托品0.5 mg、鲁米那钠0.1 g肌注，麻醉诱导采用静注盐酸右美托嘧啶0.5µg/kg、芬太尼3～5µg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg，气管插管后行机械通气。S组和I组的麻醉维持分别采用七氟醚和异氟醚吸入，麻醉气体呼末浓度维持在1 MAC左右。分别于麻醉诱导前(T0)、手术结束即刻(T1)两个时点检测部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原浓度（FIB)、血栓弹性描记图(Thromboelastogram，TEG)，并记录手术时间、出血量等。结果两组患者各时点凝血指标及TEG参数(R、K、α角、MA和CL30)变化的组间比较差异无统计学意义。与T0时比较，T1时七氟醚组PT增高，Fib、MA降低；异氟醚组PT增高，Fib降低，APTT增高。结论与异氟醚相比，七氟醚对肝癌患者围术期凝血指标和TEG参数无明显影响。

七氟醚；肝癌；血栓弹性描记图；凝血功能

手术创伤引起的应激反应可致患者的凝血、抗凝、纤溶稳态失衡[1]，因此维持围手术期正常的凝血功能是至关重要的。围手术期患者的凝血功能可能会受麻醉药物的影响，因此，了解所用麻醉药物对凝血功能的影响极为重要，常用的吸入麻醉药影响血小板功能[2]。七氟醚是一种新型的吸人性麻醉药，具有诱导迅速、刺激性小、循环稳定等优点，研究表明七氟醚是一种接近理想的全麻药[3]。一些研究表明，七氟醚有抑制血小板聚集，延长出血时间的作用，且这种抑制作用具有剂量相关性[4]，这就使得七氟醚的临床应用受到了挑战。然而，临床剂量的七氟醚对肝癌患者围术期凝血功能的影响还未见报道。因此，本研究检测常规的凝血功能及血栓弹性描记图(Thromboelastogram，TEG)全面评价七氟醚对肝癌患者凝血功能的影响。选择异氟醚做对照，是因为其对凝血功能基本无影响[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年1月至2011年12月入院，ASAⅡ～Ⅲ级，择期行肝癌切除术的患者40例，男23例，女17例，年龄40～60岁，体重50～78 kg，随机分为七氟醚(S组)和异氟醚组(I组)，每组20例。

1.2 麻醉方法麻醉前30 min阿托品0.5 mg肌注、苯巴比妥0.1 g。入室后开放静脉，持续监测无创血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、呼末二氧化碳(PEtCO2)。麻醉诱导给予右美托嘧啶0.1µg/kg、芬太尼3～5µg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg。气管插管后行机械通气。麻醉维持S组和I组分别吸入5%七氟醚和异氟醚，至1.3倍最低肺泡有效浓度(Minimum alveolar concentration，MAC)后使呼气末麻醉药浓度达到并稳定于1倍MAC，潮气量为8～10 ml/kg、呼吸频率12次/min、吸呼比1:2，PETCO2维持35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。间断给予芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵静脉注射维持较适合的麻醉深度。

1.3 观察指标分别于麻醉诱导前(T0)、手术结束即刻(T1)两个时点抽取静脉血检测部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、凝血酶时间(Thrombin time，TT)、纤维蛋白原浓度(Fibrinogen，Fib)，并且应用血栓弹性描记仪(TEG®5000，Haemoscope Corp，USA)测定各项参数并记录手术时间、出血量等。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0软件进行数据处理，计量数据以均数±标准差表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者性别构成比、年龄、体重、身高、ASA分级构成比、手术时间、出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组术患者中生命体征平稳，术中未予输血，见表1。

2.2 两组患者凝血功能的比较两组患者各时点凝血各项指标的组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与T0时比较，T1时S组PT增高，Fib降低，I组PT增高，APTT增高，FIB降低，见表2。

2.3 两组患者TEG参数的比较两组患者各时点TEG参数(R、K、α角、MA和CI30)变化的组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，与T0时比较，T1时S组MA降低，见表3。

表l两组患者一般情况比较

表l两组患者一般情况比较

表2 两组患者凝血功能的比较

表2 两组患者凝血功能的比较

注：与T0时比较，aP＜0.05。

表3 两组患者不同时点TEG各项指标变化的比较

表3 两组患者不同时点TEG各项指标变化的比较

注：与T0时比较，t=4.805，aP＜0.05。

3 讨论

研究报道恶性肿瘤患者存在血液高凝状态，这种高凝状态的程度不但与病情发展呈正相关而且与对肿瘤的生长和转移具有显著性的促进作用[6]。患者围术期凝血功能的变化是个复杂的动态过程，受多种因素的影响。目前，吸入麻醉药对凝血功能的影响还存在差异[7]。高杰等[8]报道95%肿瘤患者尤其是晚期肿瘤患者拥有一项或多项凝血指标异常。

七氟醚是一种新型的吸入性全身麻醉药，具有血气分配系数低、诱导及苏醒迅速平稳、呼吸道刺激小等优点，近年来已被广泛应用于临床。但关于其对凝血功能影响的报道不一，因此了解七氟醚对凝血功能的影响对麻醉医师尤为重要[9]。本研究旨在观察七氟醚是否会对肝癌患者围术期凝血功能产生影响。

正常情况下，凝血和纤溶系统处于动态平衡，任何因素破坏了这种平衡，都可能引起凝血功能改变。目前，围术期凝血功能监测的方法包括生化方法检测PT、APTT，FIB及血小板等凝血因子和用的TEG方法检测各项参数。TEG通过动态观察血液体外的凝固过程，反映体内血液的凝血功能，临床上通过测量几个主要参数提供凝血及纤溶方面的资料，从而了解凝血酶原、凝血酶及纤维蛋白的形成及溶解的速度和状态。是目前公认能较早且及时反映凝血功能的有效和可靠的指标[10]。TEG方法虽直观、快速反映凝血功能，但与生化方法比缺乏具体的凝血因子定量，为了更加准确的判断凝血功能变化，本研究采用了两种检测方法综合判断凝血功能。

肝脏作为合成凝血因子的主要场所，在体内凝血过程中起着重要作用[11]。肝癌患者由于肝功能长期遭到破坏，凝血因子合成减少或大量消耗，致使多种凝血因子缺乏，易引起出血[12]。研究表明，肝癌患者PT、APTT、TT均延长，FIB下降，提示癌细胞的生长、浸润、转移，致患者体质衰弱，胆汁淤积，使铁质、蛋白质、维生素A、D、E、K等摄入明显减少，从而影响肝脏凝血因子的合成[13]。为避免其他因素对凝血功能的影响，本研究除在观察期间不输血外，在麻醉药物的选择上仅应用对凝血功能影响轻微的芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵。为尽量排除麻醉和手术应激的影响[14]，最初观察时点选择在麻醉诱导前。本研究结果显示两组患者PT明显升高，FIB降低，可能与手术的创伤和应激反应有关[15]，MA降低可能与血小板抑制有关[16]与异氟醚相比，七氟醚对PT、TT、APTT等无明显抑制，这与Horn等[16]研究结果的相似，提示七氟烷对凝血功能无明显抑制作用，也不会增加手术的出血倾向。

综上所述，与异氟醚相比，七氟醚对肝癌患者围手术期凝血功能和TEG各项参数没有明显影响，不增加术中出血的风险。但是，对于长时间的手术和术前已存在凝血功能障碍的患者，七氟醚的使用应慎重。

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Effect of sevoflurane on perioperative coagulation function in patients with liver cancer.

ZHANG Wei-feng,YIN Guo-ping,WANG Jia,LIAO Jian-mei,ZHANG Chun-ming.Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Southeast University(The Second Hospital of Nanjing),Nanjing 210003,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of sevoflurane anesthesia on perioperative coagulation function in patients with liver cancer.MethodsForty patients of ASAⅡ～Ⅲand Child-Pugh A～B liver cancer scheduled for hepatectomy were randomly divided into two groups:sevoflurane(group S)and isoflurane group(group I),each with 20 cases.The patients were pretreated with atropine 0.5 mg and luminal sodium 0.1 g.Anesthesia was induced with hydrochloric acid dexmedetomidine 0.5µg/kg,fentanyl 3～5µg/kg,propofol 1.5～2.0 mg/kg,cisatracurium 0.2～0.3 mg/kg. Mechanical ventilation was performed after tracheal intubation.Anesthesia was maintained with sevoflurane and isoflurane respectly in group S and group I(the end of the anesthetic gas concentration was maintained at 1 MAC)and intermittent iv boluses of fentanyl and cisatracurium after tracheal intubation.The venous blood were collected for detection of partial thromboplastin time(APTT),prothrombin time(PT),thrombin time(TT),fiber and fibrinogen concentration (FIB),thromboelastogram(TEG).In addition,operation time and bleeding volume were recorded before onesthesia(T0) and at the end of surgery(T1).ResultsThere were no statistically significant difference between the two groups in coagulation indicators and TEG parameters(R,K,alpha angle,MA,and CL30)at each time point.In group S,PT was higher at T1than T0,while MA,FIB were lower.In group I,PT,APTT were higher at T1than T0,while FIB was lower.ConclusionCompared with isoflurane,sevoflurane has no significant effects on blood coagulation function and TEG parameters in patients with liver cancer.

Sevoflurane;Liver cancer;Thromboelastography;Coagulation function

R735.7

A

1003—6350（2013）03—0366—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0160

2012-08-06)

张维峰。E-mail：zhangweifeng0211@sina.com