刘韵，张永康

(襄阳市中心医院妇产科1、普外科2，湖北襄阳441021)

·论著·

腹腔镜下输卵管积水不同处理方式对卵巢近期储备功能的影响

刘韵1，张永康2

(襄阳市中心医院妇产科1、普外科2，湖北襄阳441021)

目的研究腹腔镜下输卵管造口术(Salpingostomy)、输卵管近端离断远端造口术(Proximal tubal ligament and distal tubal salpingostomy)和输卵管切除术(Salpingectomy)对输卵管积水患者卵巢近期储备功能的影响。方法回顾性分析2009年1月至2011年12月襄阳市中心医院妇产科诊治的115例输卵管积水患者的临床资料，根据腹腔镜处理方式分为输卵管造口术组(OST组)、输卵管近端离断远端造口术组(LIG组)和输卵管切除术组(ECT组)，另以同期腹腔镜探查无输卵管积水、不明原因不孕的患者为对照组(CON组)。术后采用电化学发光法检测性激素水平，采用阴道超声检测卵巢体积和窦卵泡数，比较四组研究对象手术前后性激素、卵巢体积和窦卵泡数的差异。结果(1)OST组、LIG组和ECT组手术前FSH差异无统计学意义，手术后均降低；LIG组术后FSH低于OST组和ECT组。OST组、LIG组和ECT组手术前后FSH显著高于CON组；(2)OST组、LIG组和ECT组手术前LH无明显差异，手术后均升高，但差异无统计学意义。OST组、LIG组和ECT组手术前LH均低于CON组(均P＞0.05)，手术后均高于CON组；(3)OST组、LIG组和ECT组手术前E2差异无统计学意义，手术后均显著降低(均P＜0.05)，LIG组低于OST组和ECT组(均P＞0.05)。OST组、LIG组和ECT组手术前和手术后E2均高于CON组(均P＜0.05)。CON组手术前后E2差异无统计学意义；(4)OST组、LIG组和ECT组患者手术前卵巢体积差异无统计学意义(均P＞0.05)，手术后均升高，LIG组高于OST组和ECT组。OST组、LIG组和ECT组患者手术前和手术后的卵巢体积均低于CON组，其中手术前的差异具有统计学意义(均P＜0.05)。CON组手术前后的卵巢体积差异无统计学意义；OST组、LIG组和ECT组患者手术前的窦卵泡数差异无统计学意义，均低于CON组手术后OST组、LIG组和ECT组窦卵泡数均显著升高，OST组、LIG组、ECT组和CON组术后的窦卵泡数差异无统计学意义。结论腹腔镜下输卵管造口术、输卵管近端离断远端造口术和输卵管切除术均可改善卵巢近期储备功能，但输卵管近端离断远端造口术及输卵管造口术优于输卵管切除术。

输卵管积水；腹腔镜；输卵管造口术；输卵管近端离断远端造口术；输卵管切除术；卵巢储备功能

输卵管因素在女性不孕因素中比重高达40%[1]。输卵管积水影响妊娠的具体机制可能与机械性影响、胚胎毒性及子宫内膜容受性等有关[2]。输卵管积水可影响其蠕动及伞部的捡卵功能，导致精子与卵子相遇困难；此外，输卵管积水经子宫角逆流进入宫腔，机械性冲刷受精卵，干扰受精卵与子宫内膜接触[3]。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，可在直视下观察子宫及附件，能准确判断残存功能，对盆腔内环境干扰少，逐渐取代开腹手术等其他手术方式[4]。腹腔镜下输卵管积水的处理方式包括输卵管造口、输卵管近端离断远端造口和输卵管切除等，各种预处理方式均能不同程度提高临床妊娠率和种植率[5]，但各种术式适合不同人群，各有优缺点。输卵管积水的手术操作易离断输卵管的血供，降低卵巢储备功能[6]。本研究选择输卵管积水患者为研究对象，比较输卵管造口术、输卵管近端离断远端造口术、输卵管切除术手术前后性激素、卵巢体积和窦卵泡数的差异，观察腹腔镜下输卵管积水不同处理方式对卵巢近期储备功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料2009年1月至2011年12月襄阳市中心医院诊治的115例输卵管积水患者为研究对象，所有患者均经子宫输卵管造影、阴道超声及腹腔镜手术证实。患者入选标准：(1)初次就诊患者；(2)年龄20～35岁；(3)月经周期规则，周期25～35 d；(4)近6个月内未使用性激素药物或其他影响性激素分泌药物；(5)无输卵管及卵巢手术史；(6)排除子宫及附件疾患所致不孕如子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫肌瘤；排除严重盆腔粘连和阴道纵膈等生殖道畸形；排除内分泌疾病如多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、高催乳素血症和垂体下丘脑病变等。根据腹腔镜处理方式分为输卵管造口术组(OST组)、输卵管近端离断远端造口术组(LIG组)和输卵管切除术组(ECT组)，另以同期腹腔镜探查无输卵管积水、不明原因不孕的患者为对照组(CON组)。OST组57例，LIG组30例，ECT组28例，CON组30例。

1.2 手术方法术前常规准备，安置尿管经阴道插入通液器，全麻后，患者截石位，头低臀高位，形成气腹后经脐孔上缘置套管，置镜，双侧下腹麦氏点及左侧对应点各做长约5 mm、10 mm小孔，置套管及器械。输卵管造口术：观察子宫、输卵管和卵巢形态后，经通液器注入美蓝液，观察输卵管走形及积水情况，分离盆腔粘连，取输卵管远端做“十”形或“*”形切口，电凝表面浆膜层使其外翻，将输卵管黏膜面翻出，再次通液以检查输卵管是否通畅，观察输卵管管腔内黏膜皱襞是否丰富，组织是否健康；输卵管近端离断远端造口术：输卵管近宫角处以结扎束电凝电切离断，输卵管远端造口；输卵管切除术：结扎束尽量避开输卵管系膜血管网，贴近输卵管行输卵管切除。OST组、LIG组、ECT组术中于盆腔依次以5%葡萄糖液、甲硝唑液和低分子右旋糖酐溶液冲洗后创面涂上透明质酸钠凝胶预防创面再粘连。

1.3 阴道超声检查手术当月月经第3天及术后第3个月月经第3天阴道超声检查双侧卵巢大小及窦卵泡数目及大小。

1.4 性激素检测方法手术当月月经第3天及术后第3个月月经第3天检测性激素。取肘静脉血5 ml，离心10 min，取上清液，置于-20℃冰箱保存，采用电化学发光法测定卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(Luteinizing hormone，LH)和雌二醇(Estradiol，E2)的水平。

1.5 统计学分析采用SPSS12.0软件进行数据处理和统计分析。计量资料采用均数±标准差表示。手术前后采用t检验。不同组别样本均数间的比较采用Student-Newman-Keuls检验；计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四组研究对象一般临床资料比较四组研究对象在年龄、体重指数、月经周期及不孕时间方面具有可比性，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 四组研究对象一般临床资料比较

表1 四组研究对象一般临床资料比较

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2.2 四组研究对象手术前后FSH比较OST组、LIG组和ECT组手术前的FSH差异无统计学意义(均P＞0.05)，手术后较手术前降低(均P＞0.05)，CON组手术前后的FSH差异无统计学意义(P＞0.05)。LIG组患者手术后的FSH低于OST组和ECT组(均P＞0.05)。OST组、LIG组和ECT组手术前后的FSH显著高于CON组(均P＜0.05)，见表2。

表2 四组研究对象手术前后FSH比较

表2 四组研究对象手术前后FSH比较

注：OST组、LIG组和ECT组互相比较，aP＞0.05。

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2.3 四组研究对象手术前后LH比较OST组、LIG组和ECT组手术前的LH差异无统计学意义(均P＞0.05)，手术后较手术前升高，但差异无统计学意义(均P＞0.05)。OST组、LIG组和ECT组手术前的LH均低于CON组(均P＞0.05)，手术后的LH均高于CON组(均P＞0.05)。CON组手术前后的LH差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4 四组研究对象手术前后E2比较OST组、LIG组和ECT组手术前的E2差异无统计学意义(均P＞0.05)，手术后较手术前均显著降低(均P＜0.05)，LIG组低于OST组和ECT组(均P＞0.05)。OST组、LIG组和ECT组手术前和手术后的E2均高于CON组(均P＜0.05)。CON组手术前后的E2的差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表3 四组研究对象手术前后LH比较

表3 四组研究对象手术前后LH比较

注：OST组、LIG组和ECT组互相比较，#P＞0.05。

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表4 四组研究对象手术前后E2比较

表4 四组研究对象手术前后E2比较

注：OST组、LIG组和ECT组互相比较，aP＞0.05。

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2.5 四组研究对象手术前后卵巢体积比较OST组、LIG组和ECT组患者手术前卵巢体积差异无统计学意义(均P＞0.05)，手术后均升高(均P＜0.05)，LIG组高于OST组和ECT组(均P＞0.05)。OST组、LIG组和ECT组患者手术前和手术后的卵巢体积均低于CON组，其中手术前的差异具有统计学意义(均P＜0.05)。CON组手术前后的卵巢体积差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 四组研究对象手术前后卵巢体积比较

表5 四组研究对象手术前后卵巢体积比较

注：OST组、LIG组和ECT组互相比较，aP＞0.05。

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2.6 四组研究对象手术前后窦卵泡数比较OST组、LIG组和ECT组患者手术前的窦卵泡数差异无统计学意义(均P＞0.05)，均低于CON组(均P＜0.05)；手术后OST组、LIG组和ECT组窦卵泡数均显著升高(均P＞0.05)，OST组、LIG组、ECT组和CON组术后的窦卵泡数差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表6。

表6 四组研究对象手术前后窦卵泡数对比

表6 四组研究对象手术前后窦卵泡数对比

注：OST组、LIG组和ECT组互相比较，aP＞0.05。

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3 讨论

卵巢储备功能指的是卵巢内存留卵泡的数量和质量，主要与遗传、年龄、体重指数、盆腔疾病、手术损伤及卵巢血供等因素有关[7]，卵巢皮质区内存留卵泡生长、发育及形成卵母细胞能力下降时，女性生育能力降低，被视为卵巢储备功能下降。目前临床评价卵巢储备功能的指标包括年龄、性激素(FSH、LH和E2)、阴道超声下卵巢体积及窦卵泡数等[8]。输卵管积水主要由输卵管远端阻塞导致输卵管壁扩张及液体积聚引起，多与子宫附件炎症和邻近器官感染扩散有关。本研究中，腹腔镜下输卵管造口术、输卵管近端结扎远端造口术和输卵管切除术预处理输卵管积水后，患者FSH和E2降低，LH、卵巢体积和窦卵泡数升高，表明腹腔镜下对输卵管的预处理可改善卵巢储备功能，有利于患者的生育。

卵巢的血供主要来源于子宫动脉发出的卵巢支和卵巢动脉分支，输卵管的血供主要来源于卵巢动脉和子宫动脉，两者的血供在解剖上邻近，对此区域的手术操作极易降低卵巢血供，导致卵巢储备功能下降，因此，在处理输卵管积水时应尽力保护卵巢的血供。腹腔镜下输卵管积水的处理方式包括输卵管造口术、输卵管近端离断远端造口术和输卵管切除术，目前认为输卵管造口术和输卵管近端离断远端造口术对卵巢储备功能无明显影响，而在输卵管切除术是否影响卵巢储备功能存在极大争议。Verhulst等[9]回顾分析行IVF-ET的双侧输卵管手术及双侧输卵管健全患者的临床资料，表明两组患者在卵泡数及卵子回收率方面差异无统计学意义；Chan等[10]研究认为输卵管切除术可减少卵巢血供及窦卵泡数；Nakagawa等[11]分析输卵管离断术和输卵管切除术后性激素的差异，表明输卵管切除术可显著降低卵巢储备功能并抑制卵巢对促性腺激素的反应。本研究中，腹腔镜下输卵管造口术和输卵管近端离断远端造口术预处理输卵管积水后，患者FSH、E2低于输卵管切除术患者，特别是术后窦卵泡数高于输卵管切除术患者，这些证据表明，输卵管切除术对卵巢储备功能的改善较输卵管造口术和输卵管近端离断远端造口术低，结合其他学者研究，我们推测可能与输卵管切除术损伤卵巢血供有关，提示在输卵管积水的手术中应避免损伤输卵管系膜内血管，尽量保护卵巢血供。

本研究中，腹腔镜下输卵管近端离断远端造口术患者及输卵管积水患者手术后的FSH和E2低于输卵管切除术患者，而卵巢体积及窦卵泡数高于输卵管切除术患者，表明近端离断远端造口术对卵巢储备功能的改善高于输卵管切除术，我们推测其可能与近端离断远端造口术阻断了输卵管积水对胚胎植入的影响及毒性作用及避免切除输卵管时可能损伤系膜内血管而降低卵巢血供有关。因此，对腹腔镜下输卵管积水的处理方式应结合输卵管功能、管壁破坏程度和周围粘连状况等综合因素考虑，在保护卵巢血供的基础上选择最佳手术方式。

综上所述，输卵管积水可显著降低卵巢功能；腹腔镜下输卵管造口术、输卵管近端离断远端造口术和输卵管切除术近期均可改善卵巢储备功能，输卵管近端离断远端造口术及输卵管造口术避免切除输卵管时可能损伤输卵管系膜内血管而降低卵巢功能，对近期卵巢储备功能改善优于输卵管切除术；近端离断远端造口术阻断了输卵管积水对胚胎植入的影响及毒性作用及避免切除输卵管时可能损伤系膜内血管而降低卵巢血供，对妊娠能力的改善可能优于输卵管造口术和输卵管切除术。

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[4]谭舒尹,张波,周红,等.输卵管积水及其处理方法对冻融胚胎移植妊娠结局的影响[J].中国计划生育学杂志,2010,18(8): 479-481.

[5]章汉旺,卜志勤.输卵管积水的治疗策略[J].实用妇产科杂志, 2011,27(8):575-577.

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[9]Verhulst G,Vandersteen N,van Steirteghem AC,et al.Bilateral salpingectomy does not compromise ovarian stimulation in an in-vitro fertilization/embryo transfer programme[J].Hum Reprod,1994,9 (4):624-628.

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[11]Nakagawa K,Ohgi S,Nakashima A,et al.Laparoscopic proximal tubal division can preserve ovarian reserve for infertility patients with hydrosalpinges[J].J Obstet Gynaecol Res,2008,34(6): 1037-1042.

Effect of different laparoscopic managements to hydrosalpinx on the short-term ovarian reserve.

LIU Yun1, ZHANG Yong-kang2.Department of Obstetrics and Gynecology1,Department of General Surgery2,Xiangyang Central Hospital,Xiangyang 441021,Hubei,CHINA

ObjectiveTo study the effect of different laparoscopic managements to hydrosalpinx on the short-term ovarian reserve.MethodsThe clinical data of 115 patients with hydrosalpinx treated in our hospital from Jan.2009 and Dec.2011 were retrospectively analyzed.The patients were divided into three groups according to the laparoscopic managements:OST group(treated by laparoscopic salpingostomy),LIG group(treated by proximal tubal ligament and distal tubal salpingostomy)and ECT group(treated by salpingectomy).The patients without hydrosalpinx diagnosed by laparoscopy were selected as the control group(CON group).Follicle stimulating hormone(FSH), luteinizing hormone(LH)and estradiol(E2)were detected by EMMCIA.Ovarian volume and antral follicle were detected by transvaginal ultrasound.The preoperative and postoperative differences of FSH,LH,E2,ovarian volume and antral follicle were compared between the four groups.Results(1)The levels of FSH in OST group,LIG group andECT group weren't significantly different before surgery,which decreased after surgery(P＜0.05).The postoperative level of FSH in LIG group was lower than that in OST group and ECT group(P＞0.05).The preoperative and postoperative levels of FSH in OST group,LIG group and ECT group were significantly higher than that in the CON group. (2)The levels of LH in OST group,LIG group and ECT group showed no statistically significant difference both before and after surgery,and the levels after surgery were higher than those before surgery.The levels of LH in the OST group,LIG group and ECT group were lower than that in CON group before surgery,but higher after surgery.(3)The levels of E2 in OST group,LIG group and ECT group weren't significantly different before surgery,which decreased after surgery(P＞0.05).The postoperative E2 in LIG group was lower than in OST and ECT group(P＞0.05).The preoperative and postoperative levels of E2 in the OST group,LIG group and ECT group were all higher than those in the CON group.(4)The OST group,LIG group and ECT group showed no statistically significant difference in preoperative ovarian volume and antral follicle(P＞0.05),which were increased after surgery.LIG group showed higher postoperative ovarian volume and antral follicle than OST group and ECT group(P＞0.05).The preoperative and postoperative ovarian volume and antral follicle were higher in OST group,LIG group and ECT group than the CON group.ConclusionHydrosalpinx could reduce the ovarian function.Laparoscopic salpingostomy,Proximal tubal ligament and distal tubal salpingostomy,as well as salpingectomy could all improve ovarian short-term reserve to certain extent,but the effect of proximal tubal ligament and distal tubal salpingostomy as well as laparoscopic salpingostomy are better.

Hydrosalpinx;Laparoscopy;Salpingostomy;Proximal tubal ligament and distal tubal salpingostomy;Salpingectomy;Ovarian reserve

R711.76

A

1003—6350（2013）03—0357—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0157

2012-06-02)

张永康。E-mail:zyk0687@sian.com