贾凌晖

（龙山县人民医院神经外科，湖南龙山416800）

·论著·

大骨瓣开颅术治疗外伤后急性弥漫性脑肿胀的疗效分析

贾凌晖

（龙山县人民医院神经外科，湖南龙山416800）

目的观察大骨瓣开颅术治疗外伤后急性弥漫性脑肿胀的临床疗效。方法将102例重型颅脑损伤患者按手术方法不同分为两组，手术组62例采用标准大骨瓣开颅减压术，保守组40例采用保守观察。观察两组术后恢复情况并进行对比分析。结果手术组患者术后恢复情况明显优于对照组，而死亡率和长期昏迷率则明显低于保守组（P＜0.05）。结论标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤具有操作简便、减压彻底等优点，可明显改善预后，减少后遗症，提高患者的生存质量。

外伤后急性弥漫性脑肿胀；大骨瓣开颅术；脑损伤

颅脑损伤主要是指暴力作用于头颅引起的损伤，病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。重型颅脑损伤在脑外伤中发生率、病死率和致残率高，该类患者主要死于难以控制的急性弥漫性脑肿胀(Posttraumatic acute diffuse brain swelling，PADBS)、颅内高压和脑疝。外伤后急性弥漫性脑肿胀为颅脑损伤后的严重病症，救治难度很大[1]。PADBS长期以来一直采用保守治疗，主要有亚低温疗法、降压及脱水疗法，但病死率和致残率高。随着对颅脑损伤发病机理的日渐明朗化和影像技术的进步，逐渐产生了一些新的治疗进展，主要包括积极大骨瓣开颅手术治疗[2]。本文就大骨瓣开颅术治疗外伤后急性弥漫性脑肿胀的临床疗效进行分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2009年1月至2010年1月收治的重型颅脑损伤患者102例，均经CT扫描证实，诊断为外伤后急性弥漫性脑肿胀。格拉斯哥昏迷评分GCS评分为3～8分。其中，男73例，女29例；年龄15～55岁，平均(34.3±4.6)岁；受伤至入院时间1 h内22例，1～5 h 62例，5 h后18例。受伤原因分别为交通事故75例，坠落伤17例，打击伤10例。所有患者入院时GCS评分3～5分者43例，评分6～8分者59例。根据病情需要采取不同的治疗方法，其中保守组40例，手术组62例。保守组和手术组患者的年龄、性别构成、GCS及并发症比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗亚低温疗法又称冬眠疗法或者人工冬眠，将主要通过冰帽、降温毯等物理降温措施，在受伤后尽早对脑组织保护，尽量在24 h内实施，中心体温在8～12 h逐渐降至33℃～35℃，并维持24～48 h，同时将氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg、哌替啶50～100 mg加入生理盐水中稀释到50 ml，用微量泵先以5 ml/h速度静脉泵入。通过上述方法，患者逐渐进入冬眠状态，表现为双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，呼吸平稳，频率相对较慢，对外界刺激反应明显减弱或消失，深反射减弱或消失，但四肢肌张力无增高，皮肤毛孔无收缩，无寒战，生命体征在正常范围且稳定。此时应密切监测体温，当肛温稳定在32℃～35℃，生命体征正常，应调节药物泵入速度，以0.2～2.0 ml/h为宜，否则会出现心律失常等严重并发症。药物应静滴维持3～5 d，待患者自然复温，先停用冰帽、降温毯等物理降温措施，将患者置于室温中缓慢复温。复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂，以防止肌颤导致颅内压增高。以平均4 h升高1℃的速度，在12 h以上使其体温恢复至37℃～38℃为宜。

1.2.2 手术治疗切口开始于颧弓上耳屏前1.0 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨结节，然后沿正中线向前止于发际下，亦可过顶骨正中线延至对侧额角发际处，使切口起止点与术侧额骨颧突夹角不小于120°，颅骨钻孔5枚，做游离骨瓣或带颞肌骨瓣，骨瓣翻向颞侧。骨窗前至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，尽可能咬除蝶骨嵴显露蝶骨平台及颞窝，清除合并存在的硬膜外血肿从颞前部开始放射状切开硬膜，再与骨窗平行弧形剪开并悬吊颅底侧硬膜瓣。充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝及中颅窝。根据需要清除硬膜下血肿、脑内血肿及挫裂的脑组织和彻底止血。若术前已出现瞳孔散大的患者，局部条件允许时可用脑压板轻抬颞叶以复位脑疝，经积极处理后若脑组织塌陷无膨出，脑搏动好，可缝合硬膜，骨瓣复位。若脑膨出较轻，可采用腱膜或其他组织减张修补硬脑膜，去掉部分颞肌下骨质以减压，漂浮骨瓣。脑膨出明显，可酌情采用颞肌覆盖硬脑膜缺损，去除骨瓣。如出现严重急性脑膨出，可切除额极及颞极以进行内部减压，最后严密缝合帽状筋膜及头皮。

1.3 观察指标

1.3.1 GCS评分评分标准：睁眼：自发睁眼4分、语言吩咐睁眼3分、疼痛刺激睁眼2分和无睁眼1分；语言：正常交谈5分、言语错乱4分、只能说出(不适当)单词3分、只能发音2分和无发音1分；运动：按吩咐动作6分、对疼痛刺激定位反应5分、对疼痛刺激屈曲反应4分、异常屈曲3分、异常伸展2分和无反应1分。

1.3.2 影像学指标根据CT表现，将第三脑室和基底池受压的情况(反映脑水肿或肿胀的程度)分三组，轻度受压：第三脑室变形；中度受压：第三脑室和基底池受压变小；重度受压：第三脑室和基底池完全消失。

1.4 疗效评价术后6个月随访，采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)进行疗效评价：1分：死亡；2分：植物生存，长期昏迷，呈去皮层或去脑强直状态；3分：重残，需他人照顾；4分：中残，生活能自理；5分：良好，成人能工作、学习。

1.5 统计学方法应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后不同时间点GCS评分的比较手术组GCS评分在术后7 d、14 d较对照组明显提高(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者术后GOS评分比较手术组45.2%患者恢复良好，较保守组的10.0%明显提高，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，手术组长期昏迷率和死亡率分别为3.2%、17.7%，较保守组的10.0%、32.5%明显降低，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者治疗前后不同时间点GCS评分比较

表1 两组患者治疗前后不同时间点GCS评分比较

注：与保守组比较，aP＜0.05。

表2 两组患者术后GOS评分比较[例（%）]

2.3 两组患者治疗前后不同时间点脑肿胀程度的比较两组患者治疗在术后7 d、14 d较对照组明显提高(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后不同时间点脑肿胀程度的比较（例）

3 讨论

随着人口密度、道路拥挤以及交通工具的增加，交通事故发生率逐年增高。交通事故经常导致重型颅脑损伤，重型颅脑损伤致残率及死亡率高，主要死于难以控制的PADBS。PADBS的发病机理仍未完全明了，但目前较多研究者认为是因外伤后急性脑血管扩张、广泛脑水肿或二者兼而有之。电刺激实验桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑及下丘脑均可引起明显的脑血流量增加，临床研究证明脑肿胀的脑血流量明显增加。据此推测由于旋转性外力产生的剪切力导致脑组织损伤，致使脑血管麻痹，脑血流量和血容量迅速增加，从而引起脑组织缺血、缺氧，组织耗氧增加，酶活性降低，能量耗竭，细胞内外离子紊乱，促进了神经递质进一步释放，这些内源性毒性因子又可反馈性促进钙离子内流，形成恶性循环，加剧脑组织缺血缺氧和脑水肿的发展[3]。

本组结果显示，标准外伤大骨瓣开颅术治疗外伤引起的急性弥漫性脑肿胀的效果在7 d和14 d后明显优于保守组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后长期随访结果显示手术组治疗效果在术后恢复良好者明显高于保守组，在术后昏迷和死亡患者明显低于保守组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)。相关文献研究同样认为大骨瓣开颅术治疗患者的死亡率显著降低[4-6]，良好率也大幅提高，虽然手术对头皮和颅骨的创伤较大，但充分保护了脑组织，尽早降低了颅内压，且由于暴露充分有利于尽量清除额、颞叶的血肿和脑挫伤后坏死的脑组织，有效减轻了术后血管痉挛，避免了再次手术，减轻患者的痛苦和经济负担，加上手术方法相对简单，便于临床推广使用，致使患者的生存机会明显增加，但是死亡率仍维持在较高水平。故在何时行大骨瓣开颅术可以有效缓解弥漫性脑肿胀，仍值得继续研究，对于手术时机的选择，认为当患者一侧半球出现急性弥漫性肿胀和急性薄层硬膜下血肿等，尽早行手术治疗，但也需要注意在手术过程中减压不宜太快；同时合并有大片蛛网膜下隙出血者术中切开蛛网膜行蛛网膜下腔隙后应反复冲洗，以减轻脑血管痉挛；尽可能采用帽状腱膜、颞肌筋膜及其他组织行硬脑膜腔减张缝合，重建颅腔硬脑膜生理屏障，从而避免切口疝形成[7-8]。

综上所述，使用大骨瓣开颅术治疗外伤后急性弥漫性脑肿胀患者，由于手术及时清除血肿、充分减压，使得患者继发性颅脑损伤大为减轻，疗效和预后效果大为增强，因此适合于临床推广。

[1]夏为民,王穗暖,官卫.外伤后急性弥漫性脑肿胀的救治分析[J].中国医师进修杂志,2009,45(13):65-66.

[2]范越君.标准外伤大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术的疗效比较[J].浙江创伤外科,2008,13(6):483-484.

[3]陈益民,出良钊,杨华,等.大骨瓣开颅术治疗外伤后急性弥漫性脑肿胀疗效观察[J].河北医药,2010,32(2):193-194.

[4]林恩,许海雄,李克民,等.标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床观察[J].中国基层医药,2008,15(2):222-223．

[5]练晓文,游恒星,邱建东,等.急性薄层硬膜下血肿伴弥漫性脑肿胀的早期手术治疗体会[J].海南医学,2010,21(7):64-66．

[6]王庆,宋良山,杨帮国.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因分析与防治体会[J].中国医师进修杂志,2008,31(3B):45-46．

[7]严程芬,黄锦良,黄卫民.双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤[J].海南医学,2008,19(8):93．

[8]杨锦平,何鹏,梁超,等.颅脑损伤术中急性脑膨出的探讨[J].海南医学,2011,22(2):70-72．

Clinical effect of large trauma craniotomy in the treatment of posttraumatic acute diffuse brain swelling.

JIA Ling-hui.Department of Neurosurgery,People's Hospital Longshan County,Longshan 416800,Hunan,CHINA

ObjectiveTo study the clinical efficacy of large trauma craniotomy in the treatment of posttraumatic acute diffuse brain swelling.MethodsOne hundred and two patients with severe craniocerebral injury were randomly divided into two groups.Patients in the study group(n=62)group were treated with standard large trauma craniotomy,while those in the control group(n=40)received conventional therapy.The recovery of the patients were observed and compared between the two groups.ResultsThe recovery after surgery in the study group was significantly better than that in the control group,with significantly lower mortality rate and long-term coma rate(P＜0.05).ConclusionStandard large trauma craniotomy is effective for treating severe craniocerebral injury,with simple operation and complete decompression,which can significantly ameliorate prognosis,reduce the sequela,and improve the patients'quality life.

Posttraumatic acute diffuse brain swelling;Large trauma craniotomy;Brain injury

R742.7

A

1003—6350（2013）03—0349—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0154

2012-08-17)

贾凌晖。E-mail：jialinghuidg@163.com