刘志辉

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110014）

剖宫产术后再次妊娠足月分娩方式的探讨

刘志辉

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110014）

目的探讨剖宫产术后再次妊娠足月的合理分娩方式。方法对192例剖宫产术后再次妊娠足月的孕妇，根据具体情况分为再次择期剖宫产及经阴道试产两组，对分娩方式，子宫破裂，出血，新生儿窒息等情况进行回顾性分析。结果48例孕妇阴道试产，试产成功率84.9%，选择择期剖宫产为139例。再次择期剖宫产组较经阴道分娩组出血量高，而子宫破裂，新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意（P＞0.05）。结论剖宫产史不是再次剖宫产的绝对指征，应结合前次剖宫产的指征，手术方式，术后情况，本次妊娠情况及B超监测伤口情况综合考虑，如无绝对指征，应充分阴道试产以降低剖宫产率。

剖宫产；妊娠；阴道分娩；选择性重复剖宫产

近年来随着剖宫产手术指征的放宽、社会因素介入，剖宫产率持续上升，剖宫产率的上升导致有前次剖宫产史的产妇也同时增加。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC） 和选择性重复剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）已成为产科临床突出的问题，受到医师和患者的关注。本文就我院2008年1月至2011年1月收治的剖宫产术后再次妊娠足月的192例产妇临床资料进行回顾性分析，以探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组192例中，选择性重复剖宫产（ERCS），53例选择阴道试产，其中经阴道分娩（VBAC）48例，孕妇年龄23～42岁，孕次2～7次，孕周37～41+2周，距上次剖宫产时间1年4个月至12年，其中＜2年9例，2～12年183例，前次剖宫产术式：子宫下段横切口108例，子宫体部剖宫产2例，余术式不详。均无感染史。

1.2 方法

将192例孕妇分2组，阴道分娩组及剖宫产组。其中有115例孕妇在我院定期产检，妊娠37周时产前常规超声检查，了解子宫下段瘢痕情况，要求阴道试产者子宫下段厚度＞35mm。

1.3 统计学处理

计数资料采用χ2检验。

2 结 果

192例剖宫产术后再次妊娠中，选择性重复剖宫产139例，经阴道分娩（VBAC）45例，试产成功率84.9%。其中分娩一期、二期入院8例，急产4例，妊娠期糖尿病1例，巨大儿2例，2例因胎儿宫内窘迫、1例因先兆子宫破裂中转剖宫产，5例放弃试产。阴道分娩组与剖宫产组在新生儿评分、子宫破裂方面无明显差异，而剖宫产组产后出血量较阴道分娩组明显增多，差异具有显著性。其中发生产后出血15例，其中剖宫产组产后出血14例，8例前置胎盘，3例术中行子宫肌瘤核除术，2例巨大儿，1例胎盘早剥。阴道分娩组1例，系宫缩乏力。剖宫产术后再次妊娠后阴道分娩组与剖宫产组的对比见表1。

表1 剖宫产术后再次妊娠后阴道分娩组与剖宫产组的对比

3 讨 论

3.1 剖宫产后再次妊娠阴道分娩可行性

剖宫产后再次妊娠能否阴道分娩，主要是瘢痕子宫能否承受产程中宫缩所致的宫腔压力而发生破裂。目前尚无精确的方法来估计瘢痕的愈合情况。术中无撕裂及术后愈合良好、无感染的子宫下段横切口，为再次妊娠阴道分娩提供良好的先决条件，子宫下段处肌壁薄而松，结缔组织形成少，瘢痕仅呈现很小的病理变化，为阴道试产具备了条件；子宫下段横向强度最大，所以再次妊娠和分娩时子宫下段横切口裂开的发生率最低。有学者[1]用超声观察孕妇子宫下段厚度＞3.5mm时破裂的危险性明显降低。国内报道[2]试产成功率为20%～88.6%，本组剖宫产后阴道分娩成功率达84.9%，考虑可能与要求阴道试产孕妇精神心理因素及入院时产程进入活跃期等有关，与文献报道相符。

3.2 特殊情况下的VBAC

①糖尿病：有研究认为[3]合并妊娠期糖尿病（GDM）的产妇与非GDM的产妇相比，前者VBAC的成功率明显低于后者，而产妇和围产儿患病率二者差异无统计学意义。另外，Blackwell等[4]对剖宫产后剖宫产术后阴道试产合并GDM的回顾性研究得出了类似的结论。基于上述研究，糖尿病不是剖宫产术后阴道试产的禁忌证。本文中1例妊娠期糖尿病孕妇试产成功。②巨大儿：本文中2例巨大儿经阴道分娩，同时Elkousy等[5]对9960名剖宫产后TOL产妇进行回顾性研究，该研究将新生儿体质量和前次剖宫产前（或后）有无阴道分娩史进行了分层统计学分析，结果提示VBAC成功率随着新生儿体质量的增加而下降；而无阴道分娩史的孕妇新生儿体质量最轻。根据上述研究结果显示，虽然妊娠合并巨大儿的分娩成功率不高，但不是剖宫产术后阴道试产的禁忌证。

总之，剖宫产后再次妊娠阴道分娩，在做好充分的预期评估和筛查后能够有效地降低子宫破裂的发生率，提高阴道分娩的成功率，同时能降低产后母婴并发症，VBAC广泛开展具有重要的现实意义。

[1] 张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,2(1):57-58.

[2] 王仪.剖宫产后再次妊娠经阴道试产的母婴结局[J].实用妇产科杂志,2008,24(6):376-377.

[3] Coleman TL,Randall H,Graves W,et al.Vaginal birth after cesarean among women with gestational diabetes[J].Am J Obstet Gynecol, 2001,184(6):1104-1107.

[4] Blackwell SC,Hassan SS,Wolfe HM,et al.Vaginal birth after cesarean in the diabetic gravida[J].J Reprod Med,2000,451(12):987-990.

[5] Elkousy MA,Sammel M,Stevens E,et al.The effect of birth weight onvaginal birth after cesarean delivery success rates[J].Am J Obstet Gynecol,2003,188(3):824-830.

R719.8

B

1671-8194（2013）18-0209-02