夏叶红

（江苏省无锡市锡山区鹅湖镇鹅湖人民医院妇产科，江苏 无锡 214116）

阴道后穹隆放置米索前列醇粉末补救药物流产失败的疗效观察

夏叶红

（江苏省无锡市锡山区鹅湖镇鹅湖人民医院妇产科，江苏 无锡 214116）

目的 探讨阴道后穹隆放置米索前列醇粉末用于挽救孕 50～90d 药物流产失败的有效性和安全性。方法 将米索前列醇 200μg 研细，放置于阴道后穹隆，每2小时一次，直至出现有效宫缩。结果 47例成功排出孕囊或胚胎、胎盘组织，1例因用药4次未排出妊娠物而行刮宫术，3 例因出血多立即行刮宫术。结论 多次经阴道将米索前列醇粉末放置于阴道后穹隆，用于早孕药物流产失败，是一种安全有效的补救方法。

米索前列醇；挽救；药物流产；失败

大量的临床研究证实，任何避孕措施的有效率均无法达到100%，也就是说，在临床工作中仍有较多非意愿妊娠出现。我国人工流产的发生率正呈逐年上升趋势，每年已经高达1000万人次[1]。因避孕失败而致的意外妊娠者、因各种疾病不宜继续妊娠者，可在孕早期人为地采取措施终止妊娠，孕早期终止妊娠的方法有人工流产、药物流产，人工流产因不能试用于所有的早期妊娠患者，存在一定的局限性。近年来，药物流产广泛应用于临床，用于早孕终止妊娠已较为普遍，已被证实是一种安全、有效、方便的非手术流产方法。目前临床应用的药物为米非司酮配伍米索前列醇，终止早孕完全流产率达90%以上[2]，但适应人群有所限制，仅仅适用于妊娠时间在49d以内、孕囊大小在0.5～2.5cm之间、B型超声检查未见胚芽及胎心的妇女，而对于早孕妊娠时间＞49d、孕囊＞2.5cm、B型超声检查见胚芽及胎心，或具有人工流产高危因素的孕妇，如疤痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良、宫颈坚韧、宫颈疤痕严重骨盆畸形，因易发生子宫穿孔、宫颈扩张困难、宫颈撕裂，人工流产综合征，以及出血多等等，导人工流产成功率下降、失败率增高，现渐渐被药物流产代替，随着妊娠时间的增加，因孕囊增大及胎盘组织的发育，予常规方法药物流产，失败率较高。本院对常规服药后失败的孕妇采用米索前列醇粉末放置于阴道后穹隆，取得了较为满意的效果，现总结如下。

表1 妊娠情况的比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2012年7月，在本院选择自愿要求药物流产的孕妇51例，已排除米非司酮及米索前列醇用药禁忌证，孕周50～90d，平均（70.12±18.72）d，年龄20～34岁，平均（24.43±6.26）岁，均为口服米非司酮2d、第3天口服米索前列醇后4h、阵发性腹痛渐渐减弱、宫缩渐渐消失的孕妇，未出现严重过敏反应，经B超证实孕囊或胚胎组织未排出，即常规药物流产失败的孕妇。

1.2 用药方法

在无菌的条件下，将米索前列醇片200μg，研细后放置于阴道后穹隆，一般从口服米索前列醇后4h起，每2小时一次，再次放置药物前，必须清除前次药物残留，直至出现阵发性腹痛，有阵发性子宫收缩。

1.3 观察指标

观察实际用药量，用药后的阴道出血情况，孕囊或胚胎、胎盘排出时间，排出后的阴道出血情况。

2 结 果

孕囊或胚胎胎盘组织排出体外为流产成功，在51组病例中，有47例排出孕囊、胚胎胎盘组织，以成功计，成功率为92.16%，1例因用药4次后观察4h，腹痛渐渐消失，阴道出血＜100mL，未排出孕囊而行刮宫术，3例因出血＞100mL，妊娠物堵塞于宫颈口，立即行刮宫术，以失败计，用药量为200～800μg，平均为（420.56±151.39）μg，用药后妊娠物排出时间为3.6～8.5h，平均（4.31±2.28）h，用药后阴道出血量为8～85mL，平均为（21.43±15.14）mL，无子宫破裂及穿孔发生。见表1。

3 讨 论

3.1 对于常规药物流产失败孕妇，采用米索前列醇粉末放置于阴道后穹隆，将成功率提高到92.16%，起到了明显的临床效果。

3.2 平均出血量＜30mL，对于孕妇流产后的恢复未造成不利影响。对于妊娠时间＞49d或具有人工流产高危因素孕妇，选择一种相对比较安全、简单可行的终止妊娠的方法，一直是国内外妇产科工作者关注的课题，负压吸引术对于高危孕妇，易发生牵拉后的人工流产综合征、子宫穿孔、宫颈撕裂、吸宫不全、漏吸、空吸，而且出血量相对偏多。

米索前列醇，英文名称为：Misoprostol Tablets，该药物属于一种合成的前列素E类似物[3]，能抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，可用于治疗胃十二指肠溃疡。同其他前列腺素一样，对各期妊娠子宫平滑肌均有收缩作用。米索前列醇收缩子宫平滑肌的机制可能与前列腺素使子宫平滑肌细胞内游离钙释放增加有关。这种药物在促进人工流产方面的作用过程主要是，药物可以促使患者宫颈结缔相关组织中的胶原纤维发生较大程度的降解作用，在这种降解作用的促使下患者机体内部细胞中的胶原蛋白酶和强力蛋白酶就会大量的释放出来[4]，快速软化宫颈。同时还有兴奋子宫诱发子宫收缩作用，其宫缩作用与生理性宫缩相似[5]。本药口服吸收迅速，1.5h后即可完全吸收。口服15min后，血浆活性代谢物米索前列酸水平可达峰值。单次口服200μg，平均血药峰值浓度为0.309μg/L。本药消除半衰期为20～40min[6]。经阴道后穹隆放置药物，代谢不经过肝门静脉，无首过反应，破坏少，通过阴道黏膜直接吸收[7]，米索前列醇阴道给药的生物利用度大于口服给药的3倍[8]。本组资料采用将药物研细后经阴道后穹隆给药，增加了药物与阴道黏膜的接触面积，2h一次的给药方法，经阴道粘膜快速充分吸收，使血中药物浓度逐渐增加，并维持一定的血药水平，使宫颈软化，并诱导逐渐增强的子宫收缩。但对米索前列醇的生理需要量个体差异大，在给药过程中可根据孕妇疼痛的感受程度逐渐给药，或根据触及的子宫收缩情况给药，避免不必要的子宫破裂或后穹隆撕裂穿孔的发生。

在药物的不良反应方面，常见的有胃肠道反应如恶性、呕吐、腹泻及宫缩引起的下腹痛，据报道[9]，因经阴道后穹隆给药，对胃肠道刺激反应少，恶性、呕吐反应轻，但因刺激胃肠道平滑肌，胃肠道平滑肌收缩引起的腹泻加重，因宫缩引起的下腹痛加剧，个别妇女出现潮红、发热及手掌瘙痒，在没有出现更加安全有效的流产技术时，自愿要求终止妊娠的妇女仍然愿意接受，本组妇女有六例发生不良反应，均为恶性、呕吐、头晕，但程度轻微，为一过性，能自动消失，未出现严重的不良反应，如过敏性休克、喉头水肿等，可能与样本资料不够大有关。

完全流产是药物流产最理想的结局，用药后孕囊自行完整排出，阴道出血自行停止，血HCG下降至未孕状态，子宫恢复正常大小，这些都依赖于用药后的随访，本组妇女因妊娠时间＞49d，胎盘组织已发育，蜕膜组织难以完全排出体外，在医患关系日渐紧张、医患矛盾日益加剧的今天，本院均于孕囊排出后施行清宫术，但多次阴道给药增加了感染机会，必须严格无菌操作，同时必须抗感染治疗。还需要具备抢救失血性休克、可行急诊刮宫术、输液、输血、供氧条件。实验结果可能亦与宫颈的弹性有一定的关系。

临床观察显示：米索前列醇粉末用于补救药物流产失败，经阴道后穹隆多次给药，使用方法简单、易操作，是一种安全、有效、方便的方法，值得我们基层医院推广使用。

[1]Carbonell JL,Torres MA,Reyes R,et al.Second-trimester pregnancy termination with 600-microg vs.400-microg vaginal misoprostol and systematic curettage postexpulsion: a randomized trial[J]. Contraception,2008,77(1):50-55.

[2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:374.

[3]周莲华.米索前列醇联合盐酸丁卡因胶浆用于疤痕子宫人工流产术的效果观察[J].当代医学,2009,15(19):70.

[4]郭娟.人工流产术1436例米索前列醇口服、氧化亚氮吸入加利多卡因宫颈旁神经阻滞镇痛效果分析[J].中国乡村医药,2011, 18(10):22.

[5]张翠枝,宋玉平.米非司酮配伍米索前列醇终止12～18周宫内妊娠200例临床观察[C].第三次全国妇产科基层医师学术会议资料汇编,2005.

[6]王少华,王霞.妇产科合理用药[M].北京:人民卫生出版社,2009: 454.

[7]王爱芬,郭金娥,侯丹凤.米索前列醇对绝经妇女取换术中软化宫颈作用[J].苏州大学医学研究,2006,26(3):534.

[8]乐杰.妇产科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:398.

[9]谢晓绘,沈娟娟,闫泓霖.不同剂量途径的米索前列醇对药物流产的临床观察[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2011,5(18):5441.

R714.21

：B

：1671-8194（2013）03-0113-02