彭瑞君，杨希立

冠状动脉及其分支一般走行于心外膜脂肪组织中，如果冠状动脉或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，则该心肌纤维束被称为心肌桥(MB)，该段冠状动脉称为壁冠状动脉(MCA)[1]。在心脏收缩期MCA出现暂时狭窄，舒张期恢复正常。经导管冠状动脉造影术(CAG)虽为有创检查且有一定的并发症，却是临床诊断MB的“金标准”。

近年来，随着多排螺旋CT血管造影技术(CTA)对心脏成像技术的日益成熟，CT冠状动脉成像不仅大幅度提高了心肌桥-壁冠状动脉(MB-MCA)的检出率，而且可以测量MB的长度及厚度，并可以任意方位与角度清楚地显示MB-MCA整体形态，为临床诊断和治疗MB-MCA提供了前所未有的信息[2-3]。既往因其受CT时间分辨率的限制，患者行检查前必须将心率控制在较低的范围内，故其应用受到严重制约。目前256排螺旋CTA冠状动脉成像因其具有更高的时间分辨率，实现了在正常心率下的CT 冠状动脉成像，为诊断和评价MB-MCA提供了更方便快捷的方法[4]。本研究比较了256排螺旋CTA和CAG检查对MB-MCA的检出率，以探讨CTA对MB-MCA诊断的准确率及临床应用价值。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2010年7月—2012年6月在我院心内科门诊就诊或住院的疑似MB-MCA的患者267例，均自愿行256层螺旋CTA和CAG检查，其中男178例，女89例；平均年龄(51.6±16.1)岁。病例排除标准：心律失常、对碘剂过敏者及孕妇。入选患者中心绞痛195例，合并糖尿病、高血压、高血脂等冠心病高危因素者58例，冠状动脉支架置入术后复查11例，冠状动脉旁路移植术后复查3例。

1.2CTA及评价方法

1.2.1扫描前准备检查前行碘过敏试验，观察15 min均未出现严重的不良反应。扫描前2 min 给予0.5 mg硝酸甘油舌下含服，未给予倍他乐克控制心率。

1.2.2扫描方法与参数 均采用Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT完成扫描。回顾性心电门控螺旋扫描，扫描参数：管电压120～140 kV，管电流800～1 000 mAs，机架转速0.27 s/圈，探测器0.625 mm×128，层厚0.9 mm，间隔0.45 mm，矩阵512×512，螺距为0.18，视野25～28 elqq。患者仰卧位，扫描正位及侧位定位像，感兴趣区设于气管隆突下1 cm处胸主动脉，触发阈值为120 HU，触发后延迟时间3.9 s。扫描范围：气管隆突下至心脏膈面。行肘前静脉穿刺，采用双筒高压注射器，注射速度4～5 ml/s，注射非离子型对比剂碘普罗胺或碘帕醇(370 mgI/ml)70 ～80 ml后再以同样速度注射30～40 ml 0.9%氯化钠溶液，注射同时启动智能触发扫描系统，当感兴趣区达到阈值时触发扫描。增强扫描时以5 ml/s的速度注射非离子型对比剂70～100 ml，注射剂量依据患者体质量和扫描范围进行个体化设定。吸气后屏气完成扫描，扫描时间8～10 s。

1.2.3图像重建方法常规重建时相75%及45%R-R间期，必要时按照35%～85% R-R间期(间隔10%)进行重建。对心律不齐者可应用心电图编辑软件进行编辑后重建，选取血管显示最清楚的R-R间期图像作为原始图像，将其输入EBW工作站后，利用专业心脏分析软件进行处理，使用多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、最大密度投影(MIP)以及容积重组(VR)等显示冠状动脉整体形态及各主要分支情况，进行综合评判(见图1)。

1.2.4图像评价方法参照美国心脏协会冠状动脉分段标准，将冠状动脉分为15节段，右侧冠状动脉包括1～4段，左主干和前降支包括5～10段，回旋支包括11～15段，如果存在中间支则为16段[5]。诊断MB-MCA的标准为显示冠状动脉节段性被心肌完全或不完全包绕，当血管整个环周被心肌完全包绕时，判断为深在型MB-MCA；血管1/2以上环周，但小于整个环周被心肌不完全包绕时，判断为浅表型MB-MCA。

利用智能化血管分析技术将迂曲的血管拉直，在血管长轴方向上测量MB长度。在垂直血管长轴方向的断面上观察冠状动脉与心肌的解剖关系。在CPR上观察冠状动脉全程走行，当MCA近-远段血管显示平直或平滑弧形时判断为正常；当出现角度时判断为迂曲成角。观察桥前段冠状动脉粥样硬化情况，所有图像均由2名有经验的CT专业医师共同阅片并诊断。

1.3CAG及评价方法采用Siemensan Giostarplus数字减影机，选用碘帕醇(370 mgI/ml)造影剂，速度为25帧/s。由2位以上有经验的术者分析判断图像，在心室收缩期冠状动脉出现短暂间歇性狭窄，在舒张期恢复正常诊断为MB，浅表型MB-MCA与深在型MB-MCA诊断标准同CTA。术后评片测量MB的长度及MCA狭窄程度(见图2)。

注：A应用MPR后处理显示左前降支中段部分走行于心脏的心肌纤维；B横轴位图像显示MB和MCA

图1MB-MCA的CT冠状动脉扫描

Figure1CT coronary scanning of MB-MCA

注：A血管造影收缩期见前降支中段管腔狭窄；B血管造影舒张期见前降支中段管腔狭窄消失

图2MB-MAC的CAG显示

Figure2The CAG of MB-MAC

2　结果

2.1两种检查方法的一致性患者均接受CTA及CAG检查，成像效果好，能满足诊断需要。CTA发现120例(44.9%)患者共124段MB-MAC，其中深在型MB-MAC 56段、浅表型MB-MAC 68段；前降支105段，对角支6段、回旋支10段、右冠状动脉3段。CAG发现108例患者共117段MB-MAC，其中深在型MB-MAC 56段、浅表型MB-MAC 61段；前降支108段、对角支3段、回旋支4段，右冠状动脉2段。两种检查方法对浅在型MB-MCA和深在型MB-MCA的诊断Kappa一致性好(Kappa=0.877、1.000，见表1、2)。

2.2两种方法诊断MB-MCA长度和狭窄程度的比较CTA测量的56段深在型MB-MCA和61例浅在型MB-MCA的长度均长于CAG的测量值，差异有统计学意义(P<0.01)；两种方法测量的MCA狭窄程度间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1CTA和CAG对浅在型MB-MCA的诊断价值比较

Table1Comparison of diagnostic evaluation of low MB-MCA by CTA and CAG

CTACAG阳性　　　　阴性合计阳性61768阴性05656合计6163124

注：CTA=CT血管造影技术，CAG=冠状动脉造影术

表2CTA和CAG对深在型MB-MCA的诊断价值比较

Table2Comparison of the diagnostic evaluation of deep MB-MCA by CTA and CAG

CTACAG阳性　　　　阴性合计阳性56056阴性06868合计560124

Table3Comparison of length and stenosis of MB-MCA by CTA and CAG

检查方法深在型MB-MCA段数　MB长度(mm)　MCA狭窄程度(%)浅在型MB-MCA段数　MB长度(mm)　MCA狭窄程度(%)CAG56　9 03±4 21　52±10614 54±2 0832±11CTA5610 83±5 3051±11617 58±2 1228±10t值10 6338 29212 1417 038P值<0 01>0 05<0 01>0 05

注：MB=心肌桥，MCA=壁冠状动脉

3　讨论

冠状动脉发育时，原始小梁动脉网没有外移，因此动脉或其分支被部分心肌覆盖，即会出现MB。当心肌收缩时，冠状动脉被挤压，血流不畅，可能会出现心肌缺血的症状。浅表型MB-MCA受压不明显，可能不会引起明显的临床症状。而深在型MB-MCA由于受压明显，可能出现胸闷、心悸、心绞痛等不适，甚至有急性心肌梗死或猝死的病例报道[6]，因此MB-MCA的诊断显得尤为重要，已引起临床医生和影像医生的普遍关注[7]。

CAG一直被认为是临床诊断MB-MCA的金指标。但由于其为有创性检查，放射线剂量大，因此亟须寻找一种无创、简便、经济的冠状动脉成像技术作为检查、诊断的手段。多排螺旋CT在诊断MB-MCA方面的优势在于其无创、方便、经济性，并且能直接显示冠状动脉与心肌的解剖关系。其强大的后处理功能还可对MB-MCA血管多角度、多方位直观显示。目前64排螺旋CT技术已广泛应用于临床，其扫描层厚为0.500～0.625 mm。但是其头尾向的覆盖仅有40.000 mm，限制了头尾向的覆盖宽度。256排螺旋CT克服了这个问题，其最大额定射束宽度是128 mm，旋转速度达到0.275/圈，明显超过了64排螺旋CT的0.335/圈，缩短了头尾向较宽区域的扫描时间，并提供更好的对比度，提供了更多的诊断信息[8-10]。因此256排螺旋CT在诊断冠状动脉血管病变中的研究越来越热。

本研究应用CTA和CAG两种方法诊断MB-MCA，并评估MB-MCA的长度和狭窄程度，发现两种方法在诊断MB-MCA方面的一致性较高。但浅表型MB-MCA CAG漏诊了7例,考虑与在心脏搏动下MB的管径狭窄变化程度在25%以上时才容易被CAG检查发现有关；而浅表型MB-MCA血管环周包绕程度较小，其管腔狭窄变化程度较小，因此CAG较易漏诊[11]。受心脏搏动的影响，深在型MB-MCA因血管被心肌纤维组织完全包绕，管腔狭窄变化程度较大，故较易诊断。

本研究分析两者评估的MB-MCA狭窄程度时发现无论是浅表型MB-MCA还是深在型MB-MCA，狭窄程度间无明显差异。256排螺旋CT通过时相重建的方式静态观察而非像CAG那样同步动态观察MB-MCA的情况，因此心脏运动幅度越小，冠状动脉图像越清晰，两者之间的差异越小。一般情况下，心动周期中运动幅度最小的两个时相分别位于收缩末期至舒张早期。本组资料未控制患者心率，虽然256层螺旋CT缩短了头尾向的扫描时间，依旧有部分冠状动脉图像落在了舒张中晚期，即MCA受压不是最严重的时候，所以其狭窄程度的测量值往往会较真实情况偏低[12]，故CAG评估MCA狭窄程度方面优于256排螺旋CT。但本研究结果显示两者间无明显差异，所以需要更多的临床研究结果进行证实。

由于覆盖在MCA两端的心肌组织很薄时，对MCA的挤压作用也会很弱，所以CAG评估MB的长度较正常值可能偏低[13]。本研究发现诊断深浅两型MB-MCA时，CTA测量的长度均长于CAG的测量值，所以在此方面256排螺旋CTA优于CAG。

综上所述，在诊断MB-MCA方面256排螺旋CTA与CAG有很好的一致性，也可以优势互补。临床医生应根据患者的实际情况灵活采用，使两者相互结合，发挥各自的优点，提高患者MB-MCA的检出率，为临床提供更多更丰富的信息。

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